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PLM-Logos
Bandera Perú
ZELBORAF Comprimidos recubiertos
Marca

ZELBORAF

Sustancias

VEMURAFENIB

Forma Farmacéutica y Formulación

Comprimidos recubiertos

Presentación

1 Caja, 1 Blíster de aluminio, 28 Comprimidos recubiertos, 240 Miligramos

1 Caja, 1 Blíster de aluminio, 56 Comprimidos recubiertos, 240 Miligramos

1 Caja, 1 Blíster de aluminio PVC/PE/PVDC, 84 Comprimidos recubiertos, 240 Miligramos

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA:

Cada COMPRIMIDO RECUBIERTO con película contiene 240 mg de vemurafenib (en forma de co-precipitado de vemurafenib y succinato acetato de hipromelosa).

Para consultar la lista completa de excipientes, véase Lista de excipientes.


FORMA FARMACÉUTICA:

Comprimidos recubiertos


LISTA DE EXCIPIENTES:

a) Núcleo del comprimido:

• Dióxido de silicio coloidal

• Croscarmelosa sódica

• Hidroxipropilcelulosa

• Estearato de magnesio

b) Cubierta del comprimido:

• Alcohol polivinílico

• Dióxido de titanio

• Macrogol 3350

• Talco

• Óxido de hierro rojo (E172)

• Agua purificada

GRUPO FARMACOLÓGICO/TERAPÉUTICO:

Agente antineoplásico/Inhibidor de la proteína quinasa

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

Vemurafenib está indicado en monoterapia para el tratamiento de pacientes adultos con melanoma no resecable o metastásico con mutación BRAF V600 positiva (véase Propiedades farmacodinámicas).

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS:

Propiedades farmacodinámicas:

Grupo farmacoterapéutico: agente antineoplásico, inhibidor de la proteína quinasa, código ATC: L01XE15

Mecanismo de acción y efectos farmacodinámicos: Vemurafenib es un inhibidor de la serina-treonina quinasa BRAF. Las mutaciones en el gen BRAF dan lugar a la activación de las proteínas BRAF, las cuales actúan promoviendo la proliferación celular en ausencia de los factores de crecimiento.

Los datos preclínicos generados en las valoraciones bioquímicas demostraron que vemurafenib puede inhibir de forma potente las quinasas BRAF con mutaciones activadoras en el codón 600 (Tabla 6).

Tabla 6: Actividad de inhibición de quinasa de vemurafenib frente a las diferentes quinasas BRAF

Quinasa

Frecuencia estimada en melanoma con mutación V-600 (t)

Concentración Inhibitoria 50 (nM)

BRAFV600E

87,3%

10

BRAFV600K

7,9%

7

BRAFV600R

1%

9

BRAFV600D

< 0,2%

7

BRAFV600G

< 0,1%

8

BRAFV600M

< 0,1%

7

BRAFV600A

< 0,1%

14

BRAFWT

N/A

39

(t) Estimado a partir de 16.403 melanomas con mutaciones confirmadas en el codón 600 de BRAF, en la base de datos pública COSMIC, publicación 71 (Noviembre de 2014).

Este efecto inhibidor ha sido confirmado en las valoraciones de fosforilación de ERK y de anti-proliferación celular utilizando líneas celulares de melanoma que expresan mutaciones V-600 del BRAF. En valoraciones celulares anti-profileración, la concentración inhibitoria 50 (IC50) frente a las líneas celulares V600 mutadas (líneas celulares mutadas V600E, V600R, V600D y V600K) osciló entre 0,016 y 1,131 µM, mientras que la IC50 de las líneas celulares frente a los tipos nativos de BRAF fueron 12,06 y 14,32 µM, respectivamente.

Determinación del estado de la mutación BRAF: Antes de comenzar el tratamiento con vemurafenib, los pacientes deben haber confirmado, por un test validado, la mutación positiva V600 de BRAF en el tumor. En los ensayos clínicos fase II y fase III, los pacientes elegibles se identificaron utilizando un ensayo de detección de la reacción en cadena de la polimerasa a tiempo real (Test de Cobas® 4800 para la mutación BRAF V600). Este equipo de ensayo tiene el marcado CE y se utiliza para evaluar el estado de la mutación BRAF del ADN aislado de una muestra de tejido tumoral fijada con formol e incluida en parafina (FFPE). Esta prueba se ha diseñado para detectar con alta sensibilidad la mutación predominante de BRAF V600E (por debajo del 5% de secuencias de V600E en un fondo de secuencias de tipo salvaje a partir del ADN-FFPE derivado). Estudios no clínicos y clínicos con análisis retrospectivos de secuencias han demostrado que el ensayo también detecta las mutaciones menos comunes de BRAF V600D y V600K, con menor sensibilidad. De las muestras disponibles de los estudios clínicos y no clínicos (n = 920) que habían sido identificadas con la mutación positiva en el Test de Cobas y que adicionalmente fueron analizadas por secuenciación, no se identificaron muestras de tipo nativo, ni por la secuenciación por Sanger ni por la secuenciación 454.

Eficacia clínica y seguridad: La eficacia de vemurafenib ha sido evaluada en 336 pacientes de un ensayo clínico fase III (NO25026) y en 278 pacientes de dos ensayos clínicos fase II (NP22657 y MO25743). Un requerimiento para todos los pacientes fue que tuvieran melanoma avanzado con mutación BRAF V600 de acuerdo al Test de Cobas® 4800 para la mutación BRAF V600.

Resultados de un ensayo fase III (NO25026) en pacientes no tratados previamente: Un ensayo abierto, aleatorizado, multicéntrico, internacional, fase III apoya el uso de vemurafenib en pacientes con melanoma metastático o no resecable con mutación BRAF V600E positiva no tratados previamente. Los pacientes se aleatorizaron para recibir tratamiento con vemurafenib (960 mg dos veces al día) o dacarbazina (1000 mg/m2 en el día 1 de cada 3 semanas).

Se aleatorizaron un total de 675 pacientes para recibir vemurafenib (n = 337) o dacarbazina (n = 338). La mayoría de los pacientes fueron varones (56%) y de raza caucásica (99%), la mediana de edad fue de 54 años (un 24% fueron ≥ 65 años), todos los pacientes tenían un estado dentro de la escala de actividad del grupo oncológico cooperativo (ECOG) de 0 o 1, y la mayoría de los pacientes (65%) tenían un estadío M1c de la enfermedad. Las co-variables principales de eficacia fueron la supervivencia global (SG) y la supervivencia libre de progresión (SLP).

En un análisis intermedio pre-especificado con fecha de corte de 30 de diciembre de 2010, se observó una mejoría significativa en las co-variables principales del ensayo de SG (p < 0,0001) y SLP (p < 0,0001) (test de log-rank no estratificado). La recomendación del Comité de Monitorización de Datos de Seguridad (DSMB) fue que estos resultados fueran liberados en enero de 2011 y que se modificara el estudio para permitir que los pacientes con dacarbazina pasaran al otro grupo y pudieran recibir vemurafenib. Los análisis de supervivencia post-hoc a partir de entonces se llevaron a cabo tal y como se describe en la Tabla 7.

Tabla 7: Supervivencia Global en pacientes no tratados previamente con melanoma con mutación BRAF V600 positiva según se define en el estudio a la fecha de corte de datos (N = 338 dacarbazina, N = 337 vemurafenib)

Fecha de corte de datos

Tratamiento

Número de muertes

(%)

Hazard Ratio

(IC del 95%)

Número de pacientes que cruzaron de brazo (%)

30 de diciembre de 2010

dacarbazina

75 (22)

0,37 (0,26; 0,55)

0 (no aplicable)

vemurafenib

43 (13)

31 de marzo de 2011

dacarbazina

122 (36)

0,44 (0,33; 0,59) (w)

50 (15%)

vemurafenib

78 (23)

3 de octubre de 2011

dacarbazina

175 (52)

0,62 (0,49; 0,77) (w)

81 (24%)

vemurafenib

159 (47)

1 de febrero de 2012

dacarbazina

200 (59)

0,70 (0,57; 0,87) (w)

83 (25%)

vemurafenib

199 (59)

2 20 de diciembre de 2012

dacarbazina

236 (70)

0,78 (0,64; 0,94) (w)

84 (25%)

vemurafenib

242 (72)

(w) Resultados censurados en la fecha de cruce de pacientes

Resultados no-censurados en la fecha de cruce de pacientes: 31 de marzo de 2011: HR (IC del 95%) = 0,47 (0,35; 0,62); 3 de octubre de 2011: HR (IC del 95%) = 0,67 (0,54; 0,84); 1 de febrero de 2012: HR (IC del 95%) = 0,76 (0,63; 0,93); 20 de diciembre de 2012: HR (IC del 95%) = 0,79 (0,66; 0,95)

Figura 1: Curvas de SG de Kaplan-Meier – pacientes no tratados previamente (fecha de corte de datos: 20 de diciembre de 2012)

La Tabla 8 muestra el efecto del tratamiento para todas las variables de estratificación pre-especificadas, las cuales se establecieron como factores pronóstico.

Tabla 8: Supervivencia global en pacientes no tratados previamente con melanoma con mutación BRAF V600 positiva estratificados por LDH, estadío del tumor y estatus ECOG (análisis de seguimiento, fecha de corte de datos: 20 de diciembre de 2012, resultados censurados en el momento del cruce de pacientes)

Variable de estratificación

Hazard Ratio

Intervalo de Confianza del 95%

LDH normal

391

0,88

0,67; 1,16

LDH > LSN

284

0,57

0,44; 0,76

Estadío IIIc/M1A/M1B

234

1,05

0,73; 1,52

Estadío MIC

441

0,64

0,51; 0,81

ECOG PS = 0

459

0,86

0,67; 1,10

ECOG PS = 1

216

0,58

0,42; 0,9

LDH: Lactato Deshidrogenasa, ECOG PS: Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status

La Tabla 9 muestra la tasa de respuesta global y la supervivencia libre de progresión en pacientes no tratados previamente con melanoma con mutación BRAF V600 positiva.

Tabla 9: Tasa de respuesta global y supervivencia libre de progresión en pacientes no tratados previamente con melanoma con mutación BRAF V600 positiva

Vemurafenib

Dacarbazina

Valor de p (x)

Fecha de corte de datos: 30 de diciembre de 2010 (y)

Tasa de Respuesta Global (IC del 95%)

48,4 %

(41,6%; 55,2%)

5,5%

(2,8%; 9,3%)

<0,0001

Hazard Ratio de la Supervivencia Libre de Progresión (IC del 95%)

0,26% (0,20; 0,33)

<0,0001

Número de acontecimientos (%)

104 (38%)

182 (66%)

Mediana de SLP (meses) (IC del 95%)

5,32

(4,86; 6,57)

1,61

(1,58; 1,74)

Fecha de corte de datos: 1 de febrero de 2012 (z)

Hazard Ratio de la Supervivencia Libre de Progresión

(IC del 95%)

0,38

(0,32; 0,46)

< 0,0001

Número de acontecimientos (%)

277 (82%)

273 (81%)

Mediana de SLP (meses) (IC del 95%)

6,87

(6,14; 6,97)

1,64

(1,58; 2,07)

(x) Prueba de log-rank no estratificado para SLP y prueba de chi-cuadrado para la Tasa de Respuesta Global.

(y) A 30 de diciembre de 2010, se evaluó la SLP en un total de 549 pacientes y la tasa de respuesta global en 439 pacientes.

(z) A 1 de febrero de 2012, se evaluó la actualización de los análisis de SLP post-hoc en 675 pacientes.

Un total de 57 pacientes de los 673 cuyos tumores fueron analizados retrospectivamente por secuenciación, mostraron tener melanoma con mutación BRAF V600K positiva en el ensayo NO25026. Aunque limitado a este bajo número de pacientes, los análisis de eficacia de estos pacientes con tumores V600K positivos sugirieron un beneficio similar del tratamiento de vemurafenib en términos de SG, SLP y mejor respuesta global confirmada. No se dispone de datos en pacientes con melanoma que alberguen mutaciones raras de V600 diferentes a V600E y V600K.

Resultados del ensayo fase II (NP22657) en pacientes que fallaron al menos a un tratamiento previo Se realizó un ensayo fase II, de un solo brazo, multicéntrico, multinacional en 132 pacientes que tenían melanoma metastático con mutación BRAF V600E positiva de acuerdo al Test de Cobas® 4800 para la mutación BRAF V600 y que habían recibido previamente al menos un tratamiento. La mediana de edad fue de 52 años con un 19% de pacientes mayores de 65 años. La mayoría de los pacientes fueron varones (61%), de raza caucásica (99%), y con un estadío de la enfermedad M1c (61%). Un cuarenta y nueve por ciento de los pacientes habían fallado a ≥ 2 tratamientos previos.

Con una mediana de seguimiento de 12,9 meses (rango 0,6 y 20,1), la variable principal de mejor tasa de respuesta global confirmada (RC + RP) tal y como fue evaluada por un comité de revisión independiente (CRI), fue de 53% (IC del 95%: 44%, 62%). La mediana de la supervivencia global fue de 15,9 meses (IC del 95%: 11,6; 18,3). La tasa de supervivencia global a los 6 meses fue de 77% (IC del 95%: 70%, 85%) y a los 12 meses fue de 58% (IC del 95%: 49%, 67%).

Nueve de los 132 pacientes reclutados en el ensayo NP22657 tuvieron tumores con mutación V600K positiva de acuerdo a la secuenciación de Sanger retrospectiva. Entre estos pacientes, 3 tuvieron una RP, 3 tuvieron EE, 2 tuvieron PE y uno no fue evaluable.

Resultados del ensayo fase II (MO25743) en pacientes con metástasis cerebrales: Se realizó un estudio (N = 146) de vemurafenib, de un solo brazo, multicéntrico, en pacientes adultos con melanoma metastásico histológicamente confirmado con mutación BRAF V600 (según el Test de Cobas® 4800 para la mutación BRAF V600) y con metástasis cerebrales. El estudio incluyó dos cohortes de reclutamiento simultáneo:

• Cohorte 1 con pacientes previamente no tratados (N = 90): pacientes que no habían recibido tratamiento previo para metastásis cerebrales; se permitió terapia sistémica anterior para el melanoma metastásico, excluyendo inhibidores BRAF y MEK.

• Cohorte 2 con pacientes previamente tratados (N = 56): pacientes que habían sido previamente tratados para sus metastásis cerebrales y habían progresado tras este tratamiento. Los pacientes tratados con radioterapia estereotáctica (SRT) o cirugía debían haber desarrollado una nueva lesión cerebral valorable por RECIST tras esta terapia previa.

Se reclutaron un total de 146 pacientes. La mayoría de los pacientes fueron varones (61,6%), y caucásicos (92,5%), y la mediana de edad fue de 54 años (rango de 26 a 83 años), distribuidos de forma similar entre las dos cohortes. La mediana de lesiones cerebrales diana a nivel basal fue de 2 (rango de 1 a 5), en ambas cohortes.

El objetivo principal de eficacia del estudio fue la mejor tasa de respuesta global (MTRG) en el cerebro de los pacientes con melanoma metastásico con metástasis cerebrales previamente no tratadas, evaluado por un comité de revisión independiente (CRI).

Los objetivos secundarios incluyeron una evaluación de la eficacia de vemurafenib usando MTRG en el cerebro de pacientes previamente tratados, duración de la respuesta (DR), supervivencia libre de progresión (SLP) y supervivencia global (SG) en pacientes con melanoma metastásico en cerebro (véase la Tabla 10).

Tabla 10: Eficacia de vemurafenib en pacientes con metástasis cerebrales

Cohorte 1

Sin tratamiento previo

n = 90

Cohorte 2 Previamente tratados

n = 56

Total

n = 146

MTRGa en cerebro

Respondedores n (%)

(IC 95%)b

16 (17, 8%)

(10,5; 27,3)

10 (17, 9%)

(8,9; 30,4)

26 (17, 8%)

(12,0; 25,0)

DRc en cerebro (n)

Mediana (meses)

(IC 95% )d

(n = 16)

46

(2,9; 6,2)

(n = 10)

66

(2,8; 10,7)

(n = 26)

50

(3,7; 6,6)

MTRG extracraneal

n (%)a

26 (32, 9%)

9 (22, 5%)

35 (29, 4%)

SLP – global

Mediana (meses)e

(IC 95%)d

37

(3,6; 3,7)

37

(3,6; 5,5)

37

(3,6; 3,7)

SLP – sólo cerebro

Mediana (meses)e

(IC 95%)d

37

(3,6; 4,0)

40

(3,6; 5,5)

37

(3,6; 4,2)

SG

Mediana (meses)

(IC 95%)d

89

(6,1; 11,5)

96

(6,4; 13,9)

96

a Mejor tasa de respuesta global confirmada evaluada por un comité de revision independiente, número de respondedores n (%)

b Intervalo de Confianza (IC) de Clopper-Pearson del 95% a ambos lados

c Duración de respuesta evaluada por un Comité de Revisión Independiente

d Estimación Kaplan-Meier e Evaluado por investigador

Población pediátrica:

Resultados del ensayo fase I (NO25390) en población pediátrica: Se llevó a cabo un ensayo fase I con escalada de dosis que evaluó el uso de vemurafenib en seis pacientes adolescentes con melanoma en estadío IIIC o IV con mutación BRAF V600 positiva. Todos los pacientes tratados tenían al menos 15 años y pesaban 45 kg. Tres pacientes fueron tratados con 720 mg de vemurafenib dos veces al día y tres pacientes fueron tratados con 960 mg de vemurafenib dos veces al día. La dosis máxima tolerada no pudo determinar. Aunque se observaron regresiones tumorales transitorias, la mejor tasa de respuesta global (MTRG) fue del 0% (IC 95%: 0%, 46%) basado en respuestas confirmatorias. El ensayo finalizó debido al bajo reclutamiento. Para obtener información sobre el uso pediátrico, véase Posología y forma de administración.

Propiedades farmacocinéticas:

Vemurafenib es un fármaco de clase IV (baja solubilidad y permeabilidad), de acuerdo a los criterios descritos en Biopharmaceutics Classification System. Los parámetros farmacocinéticos de vemurafenib se determinaron utilizando un análisis no compartimental en un ensayo fase I y en ensayos fase III (20 pacientes tras 15 días de administración de dosis de 960 mg dos veces al día y 204 pacientes en el estado estacionario día 22), así como un análisis farmacocinético poblacional utilizando los datos agrupados de 458 pacientes. De estos pacientes, 457 fueron de raza caucásica.

Absorción: Se desconoce la biodisponibilidad absoluta de los comprimidos de vemurafenib 240 mg. Vemurafenib se absorbe con una mediana de Tmáx de aproximadamente 4 horas tras la administración de una dosis única de 960 mg (4 comprimidos de 240 mg). Vemurafenib exhibe una alta variabilidad inter-paciente. En el ensayo fase II, el AUC0-8h y la Cmax en el día 1 fueron 22,1 ± 12,7 µg h/mL y 4,1 ± 2,3 µg/mL. Tras la administración múltiple de vemurafenib de dos dosis diarias se produjo acumulación. En el análisis no compartimental, tras la administración de 960 mg de vemurafenib dos veces al día, el cociente Día 15/Día 1 fue de 15 a 17 veces la AUC, y de 13 a 14 veces la Cmax, obteniendo una AUC0-8h y una Cmax de 380,2 ± 143,6 µg h/mL y 56,7 ± 21,8 µg/mL, respectivamente, bajo condiciones de estado estacionario.

La comida (con alto contenido en grasa) aumenta la biodisponibilidad relativa de una dosis única de 960 mg de vemurafenib. Los cocientes entre las medias geométricas con alimentos y en ayunas para las Cmax y AUC fueron de 2,5 y 4,6 a 5,1 veces, respectivamente. La mediana de Tmax aumentó de 4 a 7,5 horas cuando se administró una dosis única de vemurafenib con comida.

Actualmente, se desconoce el efecto de la comida en la exposición de vemurafenib en el estado estacionario. El consumo constante de vemurafenib con el estómago vacío podría dar lugar a una exposición en el estado estacionario significativamente menor que cuando el consumo de vemurafenib se hace con o tras un corto tiempo después de la comida. Se espera que el consumo ocasional de vemurafenib con el estómago vacío tenga una influencia limitada sobre la exposición en el estado estacionario, debido a la alta acumulación de vemurafenib en el estado estacionario. Los datos de seguridad y eficacia de los estudios pivotales se recogieron de pacientes que tomaron vemurafenib con o sin comida.

La variabilidad en la exposición de vemurafenib también puede ocurrir debido a las diferencias en el contenido del fluido gastrointestinal, volumen, pH, motilidad y tiempo de transición y composición de la bilis.

En el estado estacionario, la exposición media de vemurafenib en plasma es estable durante el intervalo de 24 horas, según indicó el resultado del cociente promedio de 1,13 entre las concentraciones plasmáticas antes y 2- 4 horas después de la dosis de la mañana.

Tras la administración oral, la tasa de absorción constante para la población de pacientes con melanoma metastásico se estimó en 0,19 h-1 (con 101% de variabilidad entre pacientes).

Distribución: El volumen de distribución aparente poblacional para vemurafenib en los pacientes con melanoma metastásico se estimó en 91 L (con un 64,8% de variabilidad entre pacientes). In vitro, la unión del vemurafenib a las proteínas plasmáticas humanas es muy alta (> 99%).

Biotransformación: Las proporciones relativas de vemurafenib y de sus metabolitos se caracterizaron en un estudio de balance de masas en humanos con una dosis única de vemurafenib marcado con 14C administrado por vía oral. La principal enzima responsable del metabolismo de vemurafenib in vitro es CYP3A4. Los metabolitos de conjugación (glucuronidación y glicosilación) también fueron identificados en humanos. Sin embargo, el componente predominante en plasma (95%) fue el compuesto original. Aunque el metabolismo parece que no produce una cantidad relevante de metabolitos en plasma, no se puede excluir la importancia del metabolismo por excreción.

Eliminación: El aclaramiento aparente poblacional de vemurafenib en pacientes con melanoma metastásico se estimó en 29,3 L/día (con un 31,9% de variabilidad entre pacientes). La semivida de eliminación poblacional estimada mediante un análisis farmacocinético poblacional de vemurafenib es de 51,6 horas (el rango del percentil 5º y 95º de las semividas estimadas individuales es de 29,8 – 119,5 horas).

En el estudio de balance de masas en humanos con vemurafenib administrado por vía oral, se recuperó una media del 95% de la dosis dentro de los 18 días. La mayoría del material relacionado con vemurafenib (94%) se recuperó en heces y < 1% en la orina. La excreción biliar del compuesto inalterado puede ser una vía de eliminación importante. Sin embargo, debido a que no se conoce la biodisponibilidad absoluta, no hay certeza acerca de la importancia que puede tener la excreción renal y hepática en el aclaramiento del componente original de vemurafenib. Vemurafenib es un sustrato e inhibidor in vitro de P-gp. La administración concomitante de una dosis única de 960 mg de vemurafenib con rifampicina disminuyó de manera significativa la exposición de vemurafenib en plasma, de forma aproximada, en un 40%.

Poblaciones especiales:

Edad avanzada: La edad no tuvo un efecto estadísticamente significativo en la farmacocinética de vemurafenib, según el análisis farmacocinético poblacional.

Sexo: El análisis farmacocinético poblacional indicó que el aclaramiento aparente (CL/F) era un 17% mayor y que el volumen de distribución aparente (V/F) era un 48% mayor en hombres que en mujeres. No se ha esclarecido si se trata de un efecto que depende del sexo o del tamaño corporal. Sin embargo, las diferencias en la exposición no son lo suficientemente grandes como para justificar un ajuste de dosis en función del tamaño corporal o del sexo.

Insuficiencia renal: En el análisis farmacocinético poblacional utilizando los datos de los ensayos clínicos en pacientes con melanoma metastásico, la insuficiencia renal leve y moderada no influyó en el aclaramiento aparente de vemurafenib (aclaramiento de creatinina > 40 mL/min). No hay datos en pacientes con insuficiencia renal grave (véase Posología y forma de administración y Advertencias y precauciones especiales de empleo).

Insuficiencia hepática: En base a los datos preclínicos y a un estudio de balance de masas en humanos, la mayor parte de vemurafenib se elimina por vía hepática. En el análisis farmacocinético poblacional utilizando los datos de los ensayos clínicos en pacientes con melanoma metastásico, los aumentos en AST y ALT en hasta tres veces el límite superior del rango normal no influyeron en el aclaramiento aparente de vemurafenib. Los datos son insuficientes para determinar el efecto de la insuficiencia hepática a nivel metabólico o excretor sobre la farmacocinética de vemurafenib (véase Posología y forma de administración y Advertencias y precauciones especiales de empleo).

Población pediátrica: Los datos farmacocinéticos limitados de seis pacientes adolescentes entre 15 y 17 años con melanoma en estadío IIIC o IV con mutación BRAF V600 positiva sugieren que las características farmacocinéticas de vemurafenib en adolescentes son general similares a las de los adultos. Para obtener información sobre el uso pediátrico, véase Posología y forma de administración

Datos preclínicos sobre seguridad: El perfil de seguridad preclínica de vemurafenib se evaluó en ratas, perros y conejos.

Los estudios de toxicidad a dosis repetidas identificaron el hígado y la médula ósea como órganos diana en el perro. En el ensayo llevado a cabo en perros durante 13 semanas, se observaron efectos tóxicos reversibles en el hígado (necrosis hepatocelular y degeneración hepática) con exposiciones por debajo de las previstas en la práctica clínica (en base a comparaciones de AUC). En un ensayo en perros de 39 semanas BID, que finalizó prematuramente, se detectó necrosis de la médula ósea focal en un perro, con exposiciones similares a las previstas en la práctica clínica (en base a comparaciones de la AUC). En un estudio de citotoxicidad in vitro en médula ósea, se observó una ligera citotoxicidad en algunas de las poblaciones celulares linfo- hematopoyéticas de ratas, perros y humanos, a concentraciones clínicamente relevantes.

En cultivos de fibroblastos murinos tras radiación UVA, vemurafenib ha demostrado ser fototóxico in vitro, pero no en un estudio in vivo en ratas a dosis de hasta 450 mg/kg/día con niveles inferiores a las exposiciones clínicas previstas (basándose en la comparación de AUC). No se han realizado estudios específicos con vemurafenib en animales para evaluar su efecto sobre la fertilidad. Sin embargo, en los estudios de toxicidad a dosis repetidas, no se recogieron hallazgos histopatológicos en los órganos reproductores de los machos y de las hembras, en ratas y en perros en dosis de hasta 450 mg/kg/día (con niveles inferiores a las exposiciones clínicas previstas basándose en la comparación de AUC). No se ha observado teratogenicidad en estudios de desarrollo embriofetal en ratas y conejos a dosis de hasta 250 mg/kg/día y 450 mg/kg/día, respectivamente, dando lugar a niveles por debajo de la exposición clínica prevista (basándose en la comparación de AUC). Sin embargo, las exposiciones en los estudios de desarrollo embriofetal estuvieron por debajo de los niveles de exposición clínicos basándose en la comparación de AUC, es por tanto difícil definir en qué medida estos resultados pueden ser extrapolados a humanos. Por lo tanto, no se puede excluir un efecto de vemurafenib en el feto. No se han realizado estudios acerca del desarrollo pre- y post-natal.

No se detectaron signos de genotoxicidad en los ensayos in vitro (mutación bacteriana [test de AMES], aberracion cromosómica en linfocitos humanos) ni en los test in vivo en micronúcleos de la médula ósea de ratas realizado con vemurafenib.

No se han llevado a cabo estudios de carcinogenicidad con vemurafenib.

CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la lista de excipientes.

FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA:

Mujeres en edad fértil/Anticoncepción en mujeres: Las mujeres en edad fértil deben utilizar un método anticonceptivo eficaz durante el tratamiento y durante un período de al menos 6 meses después del mismo.

Vemurafenib puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos hormonales (véase Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).

Embarazo: No hay datos relacionados con el uso de vemurafenib en mujeres embarazadas.

No se ha demostrado evidencia de teratogenicidad de vemurafenib en embriones/fetos de ratas o conejos (véase Datos preclínicos sobre seguridad). En estudios en animales, se observó que vemurafenib atraviesa la placenta. No se debe administrar vemurafenib a mujeres embarazadas a no ser que los beneficios para la madre superen los posibles riesgos para el feto.

Lactancia: Se desconoce si vemurafenib se excreta en la leche materna. No se puede excluir la existencia de riesgo para los recién nacidos y los lactantes. Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o el tratamiento con vemurafenib tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre.

Fertilidad: No se han realizado estudios específicos con vemurafenib en animales para evaluar el efecto sobre la fertilidad. Sin embargo, en un estudio de dosis repetidas en ratas y perros, no se observaron hallazgos histopatológicos en los órganos reproductores (véase Datos preclínicos sobre seguridad).

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS:

La influencia de vemurafenib sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es pequeña. Los pacientes deben ser conscientes de la posible fatiga o problemas oculares que podrían suponer una razón para no conducir.

REACCIONES ADVERSAS:

Resumen del perfil de seguridad: Las reacciones adversas más comunes (RAMs) (> 30%) notificadas con vemurafenib incluyen artralgia, fatiga, rash, reacciones de fotosensibilidad, náuseas, alopecia y prurito. Se notificó de manera muy frecuente carcinoma cutáneo de células escamosas (CCEc) que en la mayoría de los casos fue tratado mediante extirpación local.

Potenciación de la toxicidad por radiación: se han notificado casos de reacción dermatológica a la radiación y sensibilización a la radiación tras la experiencia poscomercialización. Sin embargo, se desconoce la frecuencia de estas reacciones adversas debido a que no se recoge en las notificaciones espontáneas de seguridad de forma rutinaria información sobre el tratamiento con radiación que incluya información posológica de la radiación.

Tabla de reacciones adversas: Las reacciones adversas (RAMs) que fueron notificadas en los pacientes con melanoma se han enumerado bajo la clasificación de órganos del sistema MedDRA, frecuencia y grado de gravedad. La siguiente clasificación se ha utilizado para ordenarlas por frecuencia:

• Muy frecuentes: ≥ 1/10

• Frecuentes: ≥ 1/100 a < 1/10

• Poco frecuentes: ≥ 1/1.000 a < 1/100

• Raras ≥ 1/10.000 a < 1/1.000

• Muy raras < 1/10.000

En esta sección, las reacciones adversas a los medicamentos (RAMs) se basan en los resultados obtenidos en 468 pacientes de un estudio abierto, aleatorizado, fase III en pacientes adultos con melanoma en estadío IV o no resecable con mutación BRAF V600 positiva y también de un estudio fase II, de un solo brazo, en pacientes con melanoma en estadío IV con mutación BRAF V600 positiva, que habían fallado previamente, al menos a un tratamiento sistémico anterior (ver Propiedades farmacodinámicas). Además se notifican las reacciones adversas a los medicamentos (RAMs) procedentes de los informes de seguridad de todos los ensayos clínicos y de fuentes poscomercialización.

Todos los términos incluidos están basados en los porcentajes más altos observados entre los ensayos clínicos fase II y III. Dentro de cada categoría por órganos y sistemas, la agrupación de las RAMs se presentan en orden decreciente de gravedad y para la evaluación de la toxicidad se notificaron utilizando la escala NCI-CTCAE v 4.0 (criterios comunes de toxicidad).

Tabla 3. RAMs notificadas en pacientes tratados con vemurafenib en los ensayos fase II o fase III y acontecimientos procedentes de los informes de seguridad de todos los ensayos clínicos (1) y fuentes poscomercialización (2).

Infecciones e infestaciones

Frecuentes

Foliculitis

Neoplasias benignas, malignas y no especificadas (inc. quistes y polipos)

Muy Frecuentes

Carcinoma de células escamosas de la piel, (d) , queratosis seborreica, papiloma cutáneo

Frecuentes

Carcinoma de células basales, nuevo melanoma primario(3)

Poco Frecuentes

Carcinoma no cutáneo de células escamosas (1)(3)

Raras

Leucemia mielomonocítica crónica(2)(4), adenocarcinoma pancreático(5)

Trastornos de la sangre y del sistema linfático

Poco Frecuentes

Neutropenia

Trastornos del metabolismo y de la nutrición

Muy frecuentes

Disminución del apetito

Trastornos del sistema nervioso

Muy Frecuentes

Cefalea, disgeusia

Frecuentes

Parálisis del séptimo nervio, mareo

Poco Frecuentes

Neuropatía periférica

Trastornos oculares

Frecuentes

Uveitis

Poco Frecuentes

Oclusión venosa retiniana

Trastornos vasculares

Poco Frecuentes

Vasculitis

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos

Muy Frecuentes

Tos

Trastornos gastrointestinales

Muy Frecuentes

Diarrea, vómitos, náuseas, estreñimiento

Poco Frecuentes

Pancreatitis(2)

Trastornos hepatobiliares

Poco Frecuentes

Daño hepático(1)(2) (g)

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo

Muy Frecuentes

Reacciones de fotosensibilidad, queratosis actínica, rash, rash maculopapular, rash papular, prurito, hiperqueratosis, eritema, alopecia, sequedad cutánea, quemadura solar.

Frecuentes

Síndrome de eritrodisestesia palmoplantar, paniculitis (incluyendo eritema nodoso), queratosis pilaris

Poco Frecuentes

Necrólisis epidérmica tóxica (e), síndrome de Stevens-Johnson(f)

Raras

Reacción al fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos(1)(2)

Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo

Muy Frecuentes

Artralgia, mialgia, dolor en las extremidades, dolor musculoesquelético, dolor de espalda

Frecuentes

Artritis, contractura de Dupuytren(1)(2)

Poco Frecuentes

Fibromatosis fascial plantar(1)(2)

Trastornos renales y urinarios

Raras

Nefritis intersticial aguda(1)(2) (h), necrosis tubular aguda(1)(2) (h)

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración

Muy Frecuentes

Fatiga, pirexia, edema periférico, astenia

Exploraciones complementarias

Muy Frecuentes

Aumento de la GGT(c)

Frecuentes

Aumento de la ALT(c), aumento de la fosfatasa alcalina (c), aumento de la bilirrubina (c), disminución de peso, prolongación del intervalo QT, aumento de la creatinina en sangre(1)(2) (h)

Poco Frecuentes

Aumento de AST (c)

(1) Acontecimientos procedentes de los informes de seguridad de todos los ensayos clínicos

(2) Acontecimientos procedentes de la experiencia poscomercialización

(3) Existe una posibilidad razonable de que se produzca una relación causal entre la toma de este medicamento y el acontecimiento adverso

(4) Progresión de leucemia mielomonocítica crónica pre-existente con mutación NRAS

(5) Progresión de un adenocarcinoma pancreático pre-existente con mutación en KRAS.

Descripción de las reacciones adversas seleccionadas:

Aumento de las enzimas hepáticas(c): Las alteraciones en las enzimas hepáticas notificadas en el ensayo clínico fase III se expresan a continuación como la proporción de pacientes que han experimentado una modificación del valor basal a grado 3 o 4 en las alteraciones de las enzimas hepáticas:

• Muy frecuentes: GGT

• Frecuentes: ALT, fosfatasa alcalina, bilirrubina

• Poco frecuentes: AST

La ALT, la fosfatasa alcalina o la bilirrubina no aumentaron a grado 4.

Daño hepático:(g) En base al criterio establecido por un grupo internacional de expertos clínicos y científicos, el daño hepático inducido por un fármaco quedó definido como cualquiera de las siguientes alteraciones de laboratorio:

• ≥ 5x LSN ALT

• ≥ 2x LSN ALP (sin otra causa para la elevación de la ALP)

• ≥ 3x LSN ALT con elevación simultánea de la concentración de bilirrubina > 2x LSN

Carcinoma cutáneo de células escamosas(d) (CCEc): Se han notificado casos de CCEc en pacientes tratados con vemurafenib. La incidencia en todos los estudios de CCEc en pacientes tratados con vemurafenib fue de aproximadamente el 20%. La mayoría de las lesiones extirpadas, analizadas por un laboratorio central dermatopatológico independiente, fueron clasificadas como un subtipo de carcinoma de células escamosas (CCE)- queratoacantoma o caracterizadas como queratoacantoma mixto (52%). Muchas de las lesiones clasificadas como “otras” (43%) fueron lesiones cutáneas benignas (ej. verruga vulgar, queratosis actínica, queratosis benigna, quistes/quistes benignos). El CCEc se manifestó normalmente al comienzo del tratamiento con mediana de tiempo hasta la primera aparición de entre 7 y 8 semanas. Aproximadamente un 33% de los pacientes que sufrieron CCEc, tuvieron >1 manifestación con mediana de tiempo entre las manifestaciones de 6 semanas. Los casos de CCEc fueron normalmente tratados mediante una simple extirpación quirúrgica y los pacientes generalmente continuaron con el tratamiento sin modificar la dosis (véase Posología y forma de administración y Advertencias y precauciones especiales de empleo).

Carcinoma no cutáneo de células escamosas (CCEnc): Se han notificado casos de carcinoma no cutáneo de células escamosas (CCEnc) que afectaban a pacientes tratados con vemurafenib mientras estaban participando en ensayos clínicos. La supervisión del CCEnc se debe realizar tal y como se indica en advertencias y precauciones especiales de empleo.

Nuevo melanoma primario: En los ensayos clínicos se han notificado casos de nuevos melanomas primarios. Estos casos fueron controlados mediante extirpación, y los pacientes continuaron el tratamiento sin ajustes de dosis. La monitorización de las lesiones cutáneas se debe realizar tal y como se indica en advertencias y precauciones especiales de empleo.

Potenciación de la toxicidad por radiación: Los casos notificados incluyen reacción dermatológica a la radiación, daño en la piel por la radiación, neumonitis por la radiación, esofagitis por la radiación, proctitis por la radiación, hepatitis por la radiación, cistitis por la radiación y necrosis por la radiación.

Reacciones de hipersensibilidad(e): Se han notificado reacciones graves de hipersensibilidad asociadas con vemurafenib incluyendo anafilaxis. Las reacciones graves de hipersensibilidad pueden incluir el síndrome de Stevens-Johnson, rash generalizado, eritema o hipotensión. En los pacientes que experimenten reacciones graves de hipersensibilidad, se debe interrumpir permanentemente el tratamiento con vemurafenib (véase Advertencias y precauciones especiales de empleo).

Reacciones dermatológicas(f): En el ensayo clínico pivotal, se han notificado reacciones dermatológicas graves en pacientes que recibieron vemurafenib, incluyendo casos raros del Síndrome de Stevens-Johnson y de necrólisis epidérmica tóxica. En los pacientes que experimenten una reacción dermatológica grave, vemurafenib debe ser interrumpido permanentemente.

Prolongación del intervalo QT: El análisis de los datos centralizados del electrocardiograma de un sub-estudio QT, abierto, no controlado, fase II en 132 pacientes con una dosis de 960 mg dos veces al día de vemurafenib, estos (NP22657) mostraron una prolongación en el intervalo QTc dependiente de la exposición. El efecto en el intervalo QTc medio permaneció estable entre 12-15 ms después del primer mes de tratamiento, observándose la mayor prolongación del intervalo QTc medio (15,1 ms; límite superior del IC del 95%: 17,7 ms) dentro de los 6 primeros meses (n = 90 pacientes). Dos pacientes (1,5%) desarrollaron valores absolutos de QTc > 500 ms (CTC Grado 3) emergente con el tratamiento y solamente un paciente (0,8%) mostró un cambio en el QTc con respecto al valor basal de > 60 ms (véase Advertencias y precauciones especiales de empleo).

Daño renal agudo(h): Se han notificado casos de toxicidad renal con vemurafenib que van desde elevaciones de creatinina a nefritis intersticial aguda y necrosis tubular aguda; algunos se observaron en el marco de acontecimientos de deshidratación. Las elevaciones de creatinina sérica fueron mayoritariamente de leves (> 1-1,5x LSN) a moderadas (> 1,5-3x LSN) y se observó que fueron reversibles por naturaleza (véase la Tabla 4).

Tabla 4: Cambios de creatinina desde el valor basal en el estudio fase III

Vemurafenib (%)

Dacarbazina (%)

Cambio ≥ 1 grado desde valor basal a cualquier grado

27,9

6,1

Cambio ≥ 1 grado desde valor basal a grado 3 o más alto

1,2

1,1

- A grado 3

0,3

0,4

- A grado 4

0,9

0,8

Tabla 5: Casos de daño renal agudo en el estudio fase III

Vemurafenib (%)

Dacarbazina (%)

Casos de daño renal agudo*

10,0

1,4

Casos de daño renal agudo asociados con casos de deshidratación

5,5

1,0

Modificación de dosis debida a daño renal

2,1

0

Todos los porcentajes están expresados como casos sobre el total de pacientes expuestos a cada medicamento.

* Incluye casos de daño renal agudo, insuficiencia renal y cambios de laboratorio coherentes con el daño renal agudo.

Poblaciones especiales:

Edad avanzada: En el ensayo fase III, 94 de los 336 pacientes (28%) con melanoma metastásico o no resecable tratados con vemurafenib fueron ≥ 65 años. Los pacientes de edad avanzada (≥ 65 años) pueden ser más susceptibles a experimentar reacciones adversas, incluyendo CCEc, disminución del apetito y alteraciones cardíacas.

Sexo: Durante los ensayos clínicos con vemurafenib, las reacciones adversas de grado 3 notificadas con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, fueron rash, artralgia y fotosensibilidad.

Población pediátrica: No se ha establecido la seguridad de vemurafenib en niños y adolescentes. No se observaron nuevas señales de seguridad en un estudio clínico con seis pacientes adolescentes.

Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas.

Los pacientes deben comunicar cualquier reacción adversa que no estuviese descrita en el inserto a su médico o su químico farmacéutico.

INCOMPATIBILIDADES:

No procede


INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN:

Efectos de vemurafenib en los sustratos CYP: Vemurafenib es un inhibidor moderado de CYP1A2. Dosis repetidas de vemurafenib BID de 960 mg aumentaron la Cmax y el AUCinf de una dosis única de 2 mg de tizanidina (sustrato sensible de CYP1A2) aproximadamente 2,2 veces (relación de media geométrica, rango 0,7- 4,9 veces) y 4,7 veces (relación de media geométrica, rango 0,9- 16 veces) respectivamente. En otro ensayo clínico, al administrar de forma conjunta una dosis única de cafeína después de la administración de dosis repetidas de vemurafenib durante 15 días, se observó un incremento medio de 2,6 veces (el máximo fue de hasta 10 veces) en los niveles plasmáticos de cafeína tras el tratamiento con vemurafenib. Vemurafenib puede, de este modo, incrementar los niveles plasmáticos de sustancias que se metabolizan predominantemente por CYP1A2 (ej. agomelatina, alosetrón, duloxetina, melatonina, ramelteón, tacrina, tizanidina, teofilina) y se podrían considerar ajustes de dosis, si está clínicamente indicado.

En un ensayo clínico se observó una inducción del CYP3A4 al administrar de forma conjunta una dosis única de midazolam tras la administración repetida de vemurafenib durante 15 días. Esto dio como resultado una disminución media del 39% (con un máximo de hasta un 80%) de los niveles plasmáticos de midazolam tras el tratamiento con vemurafenib. Vemurafenib puede disminuir los niveles plásmaticos de sustancias que se metabolizan predominantemente por CYP3A4. Basándonos en esto, la eficacia de los anticonceptivos orales, que se metabolizan vía CYP3A4 y que se utilicen de forma concomitante con vemurafenib, podría verse disminuida. Se podría considerar un ajuste de dosis para los sustratos de CYP3A4 con estrecha ventana terapéutica, si está clínicamente indicado (véase Advertencias y precauciones especiales de empleo y Fertilidad, embarazo y lactancia).

Se ha observado in vitro una inducción leve del CYP2B6 por vemurafenib a una concentración de vemurafenib de 10 µM. Se desconoce actualmente si vemurafenib a niveles plasmáticos de 100 µM observados en los pacientes en estado estacionario (aproximadamente 50 µg/ml), podría disminuir las concentraciones plasmáticas de sustratos CYP2B6 administrados concomitantemente, tales como bupropión.

Algunos pacientes mostraron un aumento en los niveles de warfarina (una media de un 18%) cuando se administró de forma conjunta una dosis única de warfarina tras la administración repetida de vemurafenib durante 15 días (véase Advertencias y precauciones especiales de empleo). Se debe tener precaución cuando se administra de forma conjunta vemurafenib y warfarina (CYP2C9) en pacientes con melanoma.

Vemurafenib inhibió CYP2C8 in vitro. Se desconoce la relevancia in vivo de este hallazgo, pero no se puede excluir un riesgo de un efecto clínicamente relevante sobre la administración concomitante de sustratos del CYP2C8.

Debido a la larga semivida de vemurafenib, el efecto inhibitorio completo de vemurafenib sobre un medicamento concomitante podría no ser observado antes de los ocho primeros días de tratamiento con vemurafenib. Tras la finalización del tratamiento con vemurafenib, puede ser necesario un período de lavado de 8 días para evitar interacciones con el tratamiento posterior.

Tratamiento con radiación: Se ha notificado una potenciación de la toxicidad del tratamiento con radiación en pacientes que recibieron vemurafenib (véase Advertencias y precauciones especiales de empleo y Reacciones adversas). En la mayoría de los casos, los pacientes recibieron regímenes de radioterapia mayores o iguales a 2 Gy/día (regímenes hipofraccionados).

Interacción de vemurafenib con los sistemas transportadores de medicamentos: Estudios in vitro han demostrado que vemurafenib es un inhibidor de los transportadores de la glicoproteína- P (P-gp) y de la proteína resistente al cáncer de mama (BCRP).

Un estudio clínico de interacción de fármacos demostró que dosis orales múltiples de vemurafenib (960 mg dos veces al día) aumentaron la exposición de una dosis oral única del sustrato de P-gp digoxina, aproximadamente un 1,8 y 1,5 veces en AUClast y Cmax para digoxina, respectivamente.

Se debe tener precaución cuando se dosifica vemurafenib simultáneamente con sustratos de P-gp (ej. aliskireno, ambrisentán, colchicina, dabigatrán etexilato, digoxina, everolimus, fexofenadina, lapatinib, maraviroc, nilotinib, posaconazol, ranolazina, sirolimus, sitagliptina, talinolol, topotecán) y se podría considerar una reducción de dosis del fármaco concomitante, si está clínicamente indicado. Se debe considerar monitorización adicional para los medicamentos sustratos de P-gp con estrecho margen terapéutico (NTI) (ej. digoxina, dabigatrán etexilato, aliskireno) (véase Advertencias y precauciones especiales de empleo).

Se desconocen los efectos de vemurafenib sobre los fármacos que son sustratos de BCRP. No se puede excluir que vemurafenib pueda aumentar los niveles plasmáticos de medicamentos transportados por BCRP (ej. metrotexato, mitoxantrona, rosuvastatina).

Muchos medicamentos anticancerosos son sustratos de BCRP y por lo tanto hay un riesgo teórico de interacción con vemurafenib.

Actualmente se desconoce el posible efecto de vemurafenib en otros transportadores.

Efectos de la administración concomitante de otros medicamentos con vemurafenib: Estudios in vitro sugieren que el metabolismo de CYP3A4 y la glucuronidación son responsables del metabolismo de vemurafenib. Parece ser que la excreción biliar es otra importante vía de eliminación. No existen datos clínicos disponibles que muestren la actividad de inhibición fuerte del CYP3A4 y/o la actividad de las proteínas transportadoras sobre los niveles de vemurafenib. Vemurafenib se debe utilizar con precaución en combinación con inhibidores potentes del CYP3A4, de la glucoronidación, y/o de las proteínas transportadoras (ej. ritonavir, saquinavir, telitromicina, ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, nefazodona, atazanavir).

En un estudio clínico, la administración concomitante de una dosis única de 960 mg de vemurafenib con rifampicina disminuyó de manera significativa la exposición de vemurafenib en plasma, de forma aproximada, en un 40%, lo que da como resultado una proporción de media geométrica del AUClast (con/sin rifampicina) de 0,61 (IC 90%: 0,48- 0,78).

La administración concomitante de inductores potentes del P-gp, de la glucuronidación, y/o del CYP3A4 (ej. rifampicina, rifabutina, carbamazepina, fenitoína o hierba de San Juan [Hypericum perforatum]) puede dar lugar a niveles sub-óptimos de vemurafenib y debería ser evitada.

Estudios in vitro han demostrado que vemurafenib es un sustrato de los transportadores P-gp y BCRP. Se desconocen los efectos de los inductores e inhibidores de P-gp y BCRP sobre los niveles de vemurafenib. No se puede excluir que la farmacocinética de vemurafenib pueda verse afectada por los medicamentos que influyen sobre P-gp (ej. verapamilo, ciclosporina, ritonavir, quinidina, itraconazol) o BCRP (ej. ciclosporina, gefitinib).

Actualmente se desconoce el posible efecto de vemurafenib en otros transportadores.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO:

Antes de tomar vemurafenib, se debe haber confirmado por un test validado que los pacientes tienen un tumor con una mutación BRAF V600 positiva. No se ha establecido de forma convincente la eficacia y la seguridad de vemurafenib en pacientes con tumores que expresen mutaciones BRAF V600 raras, diferentes a V600E y V600K (véase Propiedades farmacodinámicas). Vemurafenib no debería usarse en pacientes con melanoma maligno BRAF de tipo nativo.

Reacciones de hipersensibilidad: Se han notificado reacciones graves de hipersensibilidad asociadas con vemurafenib incluyendo anafilaxia (véase Contraindicaciones y Reacciones adversas). Las reacciones graves de hipersensibilidad pueden incluir el síndrome de Stevens-Johnson, rash generalizado, eritema o hipotensión. En los pacientes que experimenten reacciones graves de hipersensibilidad, se debe interrumpir permanentemente el tratamiento con vemurafenib.

Reacciones dermatológicas: En el ensayo clínico pivotal, en pacientes que recibieron vemurafenib se han notificado casos de reacciones dermatológicas graves, incluyendo casos raros del Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. En la poscomercialización se han notificado reacciones de eosinofilia y síntomas sistémicos (síndrome DRESS) asociadas con vemurafenib (véase Reacciones adversas). En los pacientes que experimenten reacciones dermatológicas graves, el tratamiento con vemurafenib se debe interrumpir de forma permanente.

Potenciación de la toxicidad por radiación: Se han notificado casos de reacción dermatológica a la radiación y sensibilización a la radiación en pacientes previamente tratados con radiación, durante o posteriormente al tratamiento con vemurafenib. La mayoría de los casos fueron de naturaleza cutánea pero algunos afectaron a órganos viscerales con consecuencias mortales (véase Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción y Reacciones adversas). Vemurafenib se debe usar con precaución cuando se administre de forma concomitante o secuencialmente con el tratamiento con radiación.

Prolongación del intervalo QT: En un estudio fase II, no controlado, abierto, en pacientes con melanoma metastásico previamente tratados, se ha observado una prolongación del intervalo QT dependiente de la exposición (véase Reacciones adversas). La prolongación del intervalo QT puede dar lugar a un aumento del riesgo de arritmias ventriculares, incluyendo Torsade de Pointes. No se recomienda el tratamiento con vemurafenib en pacientes con alteraciones no corregibles de los parámetros electrolíticos (incluyendo el magnesio), con síndrome de QT largo o que están tomando medicamentos, de los que se conoce que prolongan el intervalo QT.

Antes del tratamiento con vemurafenib, después de un mes de tratamiento y tras la modificación de la dosis, se debe controlar el electrocardiograma (ECG) y los electrolitos (incluyendo el magnesio) en todos los pacientes. Se recomienda, particularmente en pacientes con insuficiencia hepática de moderada a grave, una monitorización posterior de forma mensual durante los 3 primeros meses del tratamiento, y luego con una frecuencia de 3 meses o más frecuente cuando esté clínicamente indicado. No se recomienda iniciar el tratamiento con vemurafenib en pacientes con QTc>500 milisegundos (ms). Si durante el tratamiento el intervalo QTc es superior a 500 ms, se debe interrumpir temporalmente la administración de vemurafenib, corregir las alteraciones electrolíticas (incluyendo el magnesio) y controlar los factores de riesgo cardíaco que aumentan el intervalo QT (ej. insuficiencia cardíaca congestiva, bradiarritmias).

El tratamiento se debe reiniciar una vez que el intervalo QTc disminuya por debajo de 500 ms y con dosis inferiores a las descritas en la Tabla 2. Se recomienda interrumpir permanentemente el tratamiento con vemurafenib si el aumento del intervalo QTc alcanza valores > 500 ms y a la vez se modifica > 60 ms respecto a los valores previos al tratamiento.

Reacciones oftalmológicas: Se han notificado reacciones oftalmológicas graves incluyendo uveítis, iritis y oclusión venosa retiniana. Se debe controlar rutinariamente a los pacientes para detectar reacciones oftalmológicas.

Carcinoma cutáneo de células escamosas (CCEc): Se han notificado casos de carcinoma cutáneo de células escamosas (incluyendo los subtipos de queratoacantoma o queratoacantoma mixto) en pacientes tratados con vemurafenib (véase Reacciones adversas).

Se recomienda que todos los pacientes se sometan a una evaluación dermatológica antes de iniciar el tratamiento y que sean controlados durante el mismo de forma rutinaria. Se debe extirpar cualquier lesión cutánea sospechosa, enviar para su evaluación dermatopatológica y tratar de acuerdo al protocolo estándar local. El médico deberá examinar al paciente mensualmente durante el tratamiento y hasta seis meses después del tratamiento, para el control del CCEc. En los pacientes que desarrollen carcinoma de células escamosas cutáneo, se recomienda continuar con el tratamiento sin realizar ningún ajuste de dosis. La monitorización debe mantenerse durante los 6 meses posteriores a la interrupción de vemurafenib o hasta que se inicie otro tratamiento antineoplásico. Los pacientes deberán haber recibido instrucciones para que en el caso de que aparezca cualquier cambio en su piel informen a su médico.

Carcinoma de células escamosas no cutáneo (CCEnc): Se han notificado casos de carcinoma de células escamosas no cutáneo (CCEnc) en los ensayos clínicos en los que los pacientes recibieron vemurafenib. Los pacientes deben someterse a una revisión de cabeza y cuello que consiste en al menos una inspección visual de la mucosa oral y una palpación de los nódulos linfáticos antes del inicio del tratamiento y cada 3 meses durante el mismo. Además, los pacientes deben someterse a un escáner de tórax (Tomografía axial computarizada o TAC) antes del tratamiento y cada 6 meses durante el tratamiento.

Se recomienda realizar una examinación anal y una examinación pélvica (para mujeres) antes y después del tratamiento o cuando esté clínicamente indicado.

Tras la interrupción de vemurafenib, debe continuarse con el control de detección del carcinoma de células escamosas no cutáneo (CCEnc) durante 6 meses o hasta el inicio de otro tratamiento antineoplásico. Los hallazgos anómalos deben evaluarse clínicamente como se ha indicado anteriormente.

Nuevo melanoma primario: En los ensayos clínicos se han notificado casos de nuevos melanomas primarios. Estos casos fueron controlados mediante extirpación, y los pacientes continuaron el tratamiento sin ajustes de dosis. Tal y como se ha indicado anteriormente para el carcinoma de células escamosas, se deberán controlar las lesiones cutáneas.

Otras neoplasias: En base al mecanismo de acción, vemurafenib puede causar progresión de cánceres asociados con mutaciones RAS (véase Reacciones adversas). En pacientes con un cáncer previo o concurrente asociado con mutación RAS se ha de valorar cuidadosamente, antes de administrar vemurafenib, los beneficios y riesgos del tratamiento.

Pancreatitis: Se han notificado casos de pancreatitis en pacientes tratados con vemurafenib. Si aparece un dolor abdominal inexplicable, se debe investigar con rapidez (incluyendo la medición de lipasa y amilasa en suero). Después de un episodio de pancreatitis, cuando se reanude el tratamiento con vemurafenib, se debe realizar un estrecho seguimiento de los pacientes.

Lesiones hepáticas: Se han notificado casos de daño hepático, incluyendo daño hepático grave, con vemurafenib (véase Reacciones adversas). Se deben medir las enzimas hepáticas (transaminasas y fosfatasa alcalina) y la bilirrubina antes de comenzar el tratamiento y monitorizar mensualmente durante el mismo, o cuando esté clínicamente indicado. Las alteraciones en las pruebas de laboratorio pueden controlarse mediante la reducción de la dosis, la interrupción temporal del tratamiento o la interrupción permanente del mismo (véase Posología y forma de administración y Reacciones adversas).

Toxicidad renal: Se ha notificado toxicidad renal con vemurafenib que va desde elevaciones de creatinina sérica a nefritis intersticial aguda y necrosis tubular aguda. Se debe medir la creatinina sérica antes de iniciar el tratamiento y monitorizar durante el tratamiento cuando esté clínicamente indicado (véase Posología y forma de administración y Reacciones adversas).

Insuficiencia hepática: No es necesario el ajuste de la dosis inicial para los pacientes con insuficiencia hepática. Los pacientes con insuficiencia hepática leve debido a metástasis hepática sin hiperbilirrubinemia deben controlarse según las recomendaciones generales. Sólo se dispone de datos muy reducidos en pacientes con insuficiencia hepática de moderada a grave. Los pacientes con insuficiencia hepática de moderada a grave podrían tener un aumento en su exposición (véase Propiedades farmacocinéticas). En consecuencia, podría estar justificado realizar un control estrecho, especialmente después de las primeras semanas de tratamiento ya que puede ocurrir una acumulación tras un período largo (varias semanas). Además, se recomienda controlar el ECG mensualmente durante los tres primeros meses.

Insuficiencia renal: No es necesario el ajuste de la dosis inicial para los pacientes con insuficiencia renal leve o moderada. Sólo se dispone de datos muy reducidos en pacientes con insuficiencia renal grave (véase Propiedades farmacocinéticas). Los pacientes con insuficiencia renal grave deben utilizar vemurafenib con precaución y deben ser controlados estrechamente.

Fotosensibilidad: Se ha notificado fotosensibilidad de leve a grave en pacientes que recibieron vemurafenib en los ensayos clínicos (véase Reacciones adversas). Todos los pacientes deben ser informados de que deben evitar la exposición al sol durante el tratamiento con vemurafenib. Asimismo, se les debe recomendar que mientras estén tomando este medicamento, deben llevar ropa protectora, utilizar un protector solar de amplio espectro Ultravioleta A (UVA)/Ultravioleta B (UVB) y un protector labial (Factor de Protección Solar ≥ 30) cuando se encuentren al aire libre con el fin de prevenir quemaduras solares.

En el caso de fotosensibilidad de grado 2 (intolerable) o superior, se recomienda modificar la dosis (véase Posología y forma de administración).

Contractura de Dupuytren y fibromatosis plantar: Se han notificado casos de contractura de Dupuytren y fibromatosis plantar con vemurafenib. La mayoría de los casos fueron de leve a moderado, pero también se han notificado casos graves e incapacitantes de contractura de Dupuytren (véase Reacciones adversas).

Se deben controlar estos eventos con reducción de la dosis, interrupción del tratamiento o suspensión del tratamiento (véase Posología y forma de administración).

Efectos de vemurafenib sobre otros medicamentos: Vemurafenib puede aumentar los niveles plasmáticos de medicamentos que se metabolizan predominantemente por CYP1A2 y disminuir los niveles plasmáticos de medicamentos que se metabolizan predominantemente por CYP3A4, incluyendo los anticonceptivos orales. Antes del tratamiento concomitante con vemurafenib se deberá considerar realizar ajustes de dosis en aquellos medicamentos que se metabolicen predominantemente vía CYP1A2 o CYP3A4 en base a sus ventanas terapéuticas (véase Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción y Fertilidad, embarazo y lactancia).

Cuando se utilice vemurafenib de forma concomitante con warfarina se deberá tener precaución y considerar un mayor control del INR (International Normalized Ratio).

Vemurafenib puede aumentar los niveles plasmáticos de medicamentos que son sustratos de P-gp. Se debe tener precaución considerándose la reducción de dosis y/o monitorización adicional de los niveles para medicamentos sustratos de P-gp con estrecho margen terapéutico (NTI) (ej. digoxina, dabigatrán etexilato, aliskireno) si estos medicamentos se usan de forma concomitante con vemurafenib (véase Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).

Efectos de otros medicamentos sobre vemurafenib: La farmacocinética de vemurafenib puede verse afectada por aquellos medicamentos que inhiben o inducen P- gp (ej. verapamilo, claritromicina, ciclosporina, ritonavir, quinidina, dronedarona, amiodarona, itraconazol, ranolazina) (véase Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).

La administración concomitante de inductores potentes de la P-gp, glucuronidación, CYP3A4 (ej. rifampicina, rifabutina, carbamacepina, fenitoína o la hierba de San Juan (hipericina)), se debe evitar siempre que sea posible (véase Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Con el fin de mantener la eficacia de vemurafenib, se deberán considerar tratamientos alternativos con menor potencial inductor.

Administración concomitante de ipilimumab: En un ensayo en fase I, se notificaron aumentos asintomáticos de grado 3 en las transaminasas (ALT/AST> 5x LSN) y en la bilirrubina (bilirrubina total> 3x LSN) con la administración concomitante de ipilimumab (3 mg/kg) y vemurafenib (960 mg dos veces al día o 720 mg dos veces al día). Basándose en estos datos preliminares, no está recomendada la administración concomitante de ipilimumab y vemurafenib.


PRECAUCIONES ESPECIALES DE ELIMINACIÓN:

La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo a la normativa local.

Se recomienda consultar al médico o químico farmacéutico, según proceda, para cualquier aclaración sobre la utilización del producto.

Medicamento: guárdese fuera del alcance de los niños

ROCHE PERÚ

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN:

El tratamiento con vemurafenib debe iniciarse y ser supervisado por un médico especializado en el uso de medicamentos anticancerígenos.

Antes de comenzar el tratamiento con vemurafenib, los pacientes deben tener un diagnóstico de mutación BRAF V600 positiva en el tumor, confirmado por un test validado (véase Advertencias y precauciones especiales de empleo y Propiedades farmacodinámicas).

Posología: La dosis recomendada de vemurafenib es de 960 mg (4 comprimidos de 240 mg) dos veces al día (equivalente a una dosis diaria total de 1 920 mg). Vemurafenib se puede tomar con o sin alimentos, pero debe evitarse el consumo constante de las dos dosis diarias con el estómago vacío (véase Propiedades farmacocinéticas).

Duración del tratamiento: El tratamiento con vemurafenib debe continuarse hasta progresión de la enfermedad o hasta que aparezca una toxicidad no aceptable (véase las Tablas 1 y 2 a continuación).

Dosis olvidadas: Si se olvida tomar una dosis, puede tomarla hasta 4 horas antes de la siguiente dosis para mantener el régimen posológico de dos dosis diarias. No se deben administrar dos dosis a la vez.

Vómitos: En caso de vómitos tras la administración de vemurafenib, el paciente no debería tomar una dosis adicional del medicamento, y el tratamiento se deberá continuar como de costumbre.

Ajustes de la posología: Para controlar las reacciones adversas o la prolongación del intervalo QTc puede ser necesario una reducción de la dosis, una interrupción temporal y/o la interrupción permanente del tratamiento (véase las Tablas 1 y 2). No se recomienda el ajuste de la posología por debajo de una dosis de 480 mg dos veces al día.

En caso de que el paciente desarrolle un carcinoma de células escamosas cutáneo (CCEc), se recomienda continuar el tratamiento sin modificar la dosis de vemurafenib (véase Advertencias y precauciones especiales de empleo y Reacciones adversas).

Tabla 1. Esquema de modificación de dosis en base al grado de cualquier Reacción Adversa (RA)

Grado (CTC-Reacción adversa)(a)

Modificación de la dosis recomendada

Grado 1 o Grado 2 (tolerable)

Mantener vemurafenib a una dosis de 960 mg dos veces al día.

Grado 2 (intolerable) o Grado 3

1ª Aparición de cualquier reacción adversa de grado 2 o 3

Interrumpir el tratamiento hasta el grado 0–1. Reanudar la dosis a 720 mg dos veces al día (o 480 mg dos veces al día si la dosis ya ha sido disminuida).

2ª Aparición de cualquier reacción adversa de grado 2 o 3 o que continúe después de interrumpir el tratamiento

Interrumpir el tratamiento hasta el grado 0–1. Reanudar la dosis a 480 mg dos veces al día (o interrumpir de forma permanente si la dosis ya ha sido disminuida a 480 mg dos veces al día).

3ª Aparición de cualquier reacción adversa de grado 2 o 3 o que continúe después de la 2ª reducción de dosis.

Interrumpir de forma permanente.

Grado 4

1ª Aparición de cualquier reacción adversa de grado 4

Interrumpir de forma permanente o temporalmente el tratamiento con vemurafenib hasta el grado 0–1.

Reanudar la dosis con 480 mg dos veces al día (o interrumpir de forma permanente si la dosis ya ha sido disminuida a 480 mg dos veces al día).

2ª Aparición de cualquier reacción adversa de grado 4 o que continúe después de la 1ª reducción de dosis

Interrumpir de forma permanente

a) La intensidad de las reacciones adversas clínicas se clasifican según el Common Terminology Criteria for Adverse Events v4.0 (CTC-AE).

En un estudio fase II, no controlado, abierto, en pacientes con melanoma metastásico previamente tratados, se ha observado una prolongación del intervalo QT dependiente de la exposición. El manejo de la prolongación QT puede requerir medidas específicas de monitorización (véase Advertencias y precauciones especiales de empleo).

Tabla 2. Esquema de modificación de dosis en base a la prolongación del intervalo QT

Valor QTc

Modificación de la dosis recomendada

QTc > 500 ms al comienzo

No se recomienda el tratamiento.

QTc aumenta por encima de > 500 ms y cambios > 60 ms de los valores de pretratamiento

Interrumpir de forma permanente.

1ª aparición de QTc > 500 ms durante el tratamiento y cambio de < 60 ms de los valores de pre-tratamiento

Interrumpir temporalmente el tratamiento hasta que QTc disminuya por debajo de 500 ms. (Véase las medidas de monitorización en Advertencias y precauciones especiales de empleo).

Reducir la dosis de 720 mg dos veces al día (o 480 mg dos veces al día si la dosis ya ha sido disminuida).

2º aparición de QTc > 500 ms durante el tratamiento y cambio de < 60 ms de los valores de pre-tratamiento

Interrumpir temporalmente el tratamiento hasta que QTc disminuya por debajo de 500 ms. (Véase las medidas de monitorización en Advertencias y precauciones especiales de empleo Reanudar la dosis con 480 mg dos veces al día (o interrumpir de forma permanente si la dosis ya ha sido disminuida a 480 mg dos veces al día).

3ª aparición de QTc > 500 ms durante el tratamiento y cambio de < 60 ms de los valores de pre-tratamiento

Interrumpir de forma permanente.

Poblaciones especiales:

Edad avanzada: No se requiere un ajuste específico de la dosis en pacientes con una edad > 65 años.

Insuficiencia renal: Se disponen de datos limitados en pacientes con insuficiencia renal. No se puede descartar un aumento del riesgo de exposición en pacientes con insuficiencia renal grave. Los pacientes con insuficiencia renal grave deben monitorizarse estrechamente (véase Advertencias, precauciones especiales de empleo y Propiedades farmacocinéticas).

Insuficiencia hepática: Se dispone de pocos datos en pacientes con insuficiencia hepática. Los pacientes con insuficiencia hepática de grave a moderada pueden tener aumentada la exposición y deben monitorizarse estrechamente, ya que vemurafenib se elimina por el hígado (véase Advertencias y precauciones especiales de empleo y Propiedades farmacocinéticas).

Población pediátrica: No se ha establecido la seguridad y eficacia de vemurafenib en niños menores de 18 años.

Los datos actualmente disponibles están descritos en reacciones adversas, propiedades farmacodinámicas y propiedades farmacocinéticas; sin embargo, no se puede hacer una recomendación posológica.

Pacientes no caucásicos: No se ha establecido la seguridad y eficacia de vemurafenib en pacientes no-caucásicos. No se dispone de datos.

Forma de administración: Vemurafenib es para uso oral. Los comprimidos deben ingerirse enteros con agua. No deben masticarse ni partirse.


VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Oral

SOBREDOSIS:

No existe un antídoto específico para tratar la sobredosis de vemurafenib. Los pacientes que sufran reacciones adversas deben recibir el tratamiento sintomático apropiado. No se han observado casos de sobredosis con vemurafenib en los ensayos clínicos. En caso de sospecha de sobredosis, debe suspenderse el tratamiento con vemurafenib e iniciar los cuidados de soporte.

PERÍODO DE VALIDEZ:

36 meses

El producto no deberá ser utilizado si la fecha de expiración (EXP), que figura en el envase del producto, no se encuentra vigente.

NATURALEZA Y CONTENIDO DEL ENVASE:

ZELBORAF® 240 mg Comprimidos recubiertos en caja de cartón con 28, 56 y 84 unidades en empaque blíster de Aluminio/PVC incoloro.


PRECAUCIONES ESPECIALES DE CONSERVACIÓN:

No debe conservarse a más de 30 ºC.

Consérvese en el envase original. Protéjase de la humedad.