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COMBIWAVE SF 50/125/250 Suspensión para inhalación
Marca

COMBIWAVE SF 50/125/250

Sustancias

PROPIONATO DE FLUTICASONA, SALMETEROL

Forma Farmacéutica y Formulación

Suspensión para inhalación

Presentación

Caja, Envase presurizado, Aerosol, 14 Mililitros

Fórmula cuali-cuantitativa:

Cada dosis liberada contiene:

Salmeterol xinafoato
equivalente a salmeterol 25 mcg

Fluticasona propionato 50 mcg

Formula cuali-cuantitativa:

Cada dosis liberada contiene:

Salmeterol xinafoato equivalente a salmeterol 25 mcg

Fluticasona propionato 125 mcg

Formula cuali-cuantitativa:

Cada dosis liberada contiene:

Salmeterol xinafoato equivalente a salmeterol 25 mcg

Fluticasona propionato 250 mcg

25 mcg de Salmeterol es equivalente a 36.3 mcg de salmeterol xinafoato.

Excipientes: Polietilenglicol 1000, propelente 1,1,1,2 tetrafluoroetano (HFA 134a).

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

COMBIWAVE está indicado para el tratamiento regular del asma cuando la administración de una combinación (un agonista ß2 de acción prolongada y un corticosteroide por vía inhalatoria) sea apropiada:

• Pacientes insuficientemente controlados con corticosteroides inhalados y agonistas ß2 de acción corta administrados "a demanda" o

• Pacientes adecuadamente controlados con un agonista ß2 de acción prolongada y con un corticosteroide por vía inhalatoria.

DATOS FARMACÉUTICOS:

Incompatibilidades: No aplicable.

Periodo de validez: No usar después de la fecha de vencimiento indicada en el envase.

Precauciones especiales de conservación: El envase contiene un líquido presurizado. No almacenar cerca del fuego o calor excesivo.

No exponer el envase a 50 °C porque podría explotar. Nunca dejar el envase dentro del fuego o incinerarlo aun cuando aparentemente este vacío.

Almacénese a temperatura no mayor de 30 °C. No Congelar.

Evitar el contacto con los ojos.

Manténgase fuera del alcance de los niños.

Venta con receta médica.


PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS:

Propiedades farmacodinámicas:

Grupo farmacoterapéutico: Adrenérgicos en combinación con corticosteroides u otros medicamentos, excluyendo anticolinérgicos. Código ATC: R03AK06.

• Salmeterol: Es un agonista selectivo de acción prolongada (12 horas) de los receptores 2 adrenérgicos, con una cadena lateral larga que se une a la zona externa del receptor. Salmeterol da lugar a una broncodilatación más prolongada, que dura por lo menos 12 horas, en comparación con las dosis recomendadas para los agonistas de los receptores 2 adrenérgicos convencionales de duración de acción corta.

• Propionato de fluticasona: Administrado por vía inhalatoria a las dosis recomendadas tiene una acción antiinflamatoria glucocorticoidea a nivel pulmonar que se traduce en una reducción de los síntomas y de las exacerbaciones del asma, con menos reacciones adversas que cuando los corticosteroides se administran por vía sistémica.

Propiedades farmacocinéticas: Cuando salmeterol y fluticasona propionato se administraron en combinación por vía inhalatoria, la farmacocinética de cada componente fue similar a la observada cuando los fármacos se administraron por separado. Por consiguiente, en lo que respecta a farmacocinética, cada componente puede considerarse separadamente.

Salmeterol: actúa localmente en el pulmón, por lo que los niveles plasmáticos no son predictivos del efecto terapéutico. Además, se dispone solo de datos limitados sobre la farmacocinética de salmeterol, a causa de la dificultad técnica de la determinación del fármaco en plasma, debido a las bajas concentraciones plasmáticas a dosis terapéuticas (aproximadamente 200 picogramos/ml o menos) alcanzadas tras la inhalación.

Propionato de fluticasona: la biodisponibilidad absoluta de una dosis única de fluticasona propionato inhalado en personas sanas varía entre aproximadamente 5 y 11 % de la dosis nominal, dependiendo del dispositivo para inhalación utilizado. Se ha observado un menor grado de exposición sistémica a la fluticasona propionato inhalado, en pacientes con asma.

La absorción sistémica tiene lugar principalmente a través de los pulmones, siendo inicialmente rápida y posteriormente prolongada. El resto de la dosis inhalada puede ingerirse, contribuyendo mínimamente sin embargo a la exposición sistémica, debido a la baja solubilidad acuosa y a un metabolismo pre-sistémico, dando como resultado una disponibilidad por vía oral de menos del 1%. Hay un aumento lineal en la exposición sistémica con el aumento de la dosis inhalada.

La disposición de fluticasona propionato se caracteriza por un aclaramiento plasmático elevado (1.150 mL/min), un gran volumen de distribución en el estado de equilibrio (aproximadamente 300 l) y una semivida terminal de aproximadamente 8 horas.

La unión a proteínas plasmáticas es del 91%.

Fluticasona propionato se elimina muy rápidamente de la circulación sistémica. La vía principal es la metabolización, por la enzima CYP3A4 del citocromo P450, a un metabolito carboxílico inactivo. Se han hallado también en las heces otros metabolitos no identificados.

El aclaramiento renal de la fluticasona propionato es insignificante. Menos del 5% de la dosis se excreta en orina, principalmente en forma de metabolitos. La parte principal de la dosis se excreta en heces como metabolitos y fármaco inalterado.

Datos preclínicos sobre seguridad: El único aspecto importante acerca de la seguridad del uso en humanos procedente de los estudios realizados con animales con salmeterol y fluticasona propionato administrados por separado, fue la aparición de efectos atribuidos a acciones farmacológicas exageradas.

En los estudios de reproducción con animales, los glucocorticosteroides han demostrado inducir malformaciones (paladar hendido, malformaciones esqueléticas). Sin embargo, estos resultados experimentales en animales no parecen ser relevantes para humanos a las dosis recomendadas. Los estudios realizados en animales con salmeterol han mostrado la aparición de toxicidad embriofetal solamente con niveles de exposición elevados. Tras la administración conjunta, se hallaron mayores incidencias de transposición de la arteria umbilical y de osificación incompleta del hueso occipital en ratas que recibieron dosis asociadas a anormalidades conocidas inducidas por glucocorticoides.

Se ha demostrado que el propelente sin CFC, norflurano, carece de efecto tóxico a concentraciones de vapor muy elevadas, que superan ampliamente las concentraciones a las que probablemente estén expuestos los pacientes, en un amplio rango de especies animales expuestos a diario durante periodos de dos años.

CONTRAINDICACIONES:

La administración de COMBIWAVE está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a cualquiera de los principios activos o al excipiente.

FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA:

Embarazo: Existen algunos datos en mujeres embarazadas (entre 300 - 1.000 embarazos) que indican que salmeterol y fluticasona propionato no producen malformaciones ni toxicidad fetal/neonatal. Los estudios realizados en animales han mostrado toxicidad para la reproducción tras la administración de agonistas de receptores beta-2-adrenérgicos y glucocorticosteroides.

Sólo se debe considerar la administración de COMBIWAVE a mujeres embarazadas si el beneficio esperado para la madre supera cualquier posible riesgo para el feto.

En mujeres embarazadas se debe utilizar la dosis mínima eficaz de fluticasona propionato requerida para mantener un control adecuado del asma.

Lactancia: Se desconoce si salmeterol y fluticasona propionato/metabolitos se excretan en la leche materna.

Los estudios han demostrado que salmeterol y fluticasona propionato, y sus metabolitos, se excretan en la leche de ratas lactantes.

No se puede excluir el riesgo en recién nacidos lactantes/niños. Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento con COMBIWAVE tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre.

Fertilidad: No hay datos en humanos. Sin embargo, los estudios realizados en animales no mostraron efectos del salmeterol o fluticasona propionato en la fertilidad.

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS:

La influencia de COMBIWAVE suspensión para inhalación en envase a presión sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante.

REACCIONES ADVERSAS:

Como COMBIWAVE contiene salmeterol y fluticasona propionato, es de esperar que aparezcan reacciones adversas de naturaleza y gravedad similares a las atribuidas a cada uno de los compuestos. No aparecen reacciones adversas adicionales tras la administración conjunta de los dos compuestos.

A continuación se indican los efectos adversos asociados con salmeterol y fluticasona propionato, clasificadas por órganos y frecuencia. Las frecuencias se han definido de la siguiente forma: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Las frecuencias se han identificado a partir de los datos de ensayos clínicos. No se tuvo en cuenta la incidencia en el grupo placebo.

Clasificación de órganos

Reacciones adversas

Frecuencia

Infecciones e infestaciones

Candidiasis en la boca y garganta

Neumonía

Bronquitis

Candidiasis esofágica

Frecuentes

Frecuentes1,3,5

Frecuentes 1,3

Raras

Trastornos del sistema inmunológico

Reacciones de hipersensibilidad con las siguientes manifestaciones:

Reacciones de hipersensibilidad cutánea

Angioedema (principalmente edema facial y orofaríngeo)

Síntomas respiratorios (disnea) Síntomas respiratorios (broncoespasmo)

Reacciones anafilácticas incluyendo shock anafiláctico.




Poco frecuentes


Raras

Poco frecuentes

Raras


Raras

Trastornos endocrinos

Síndrome de Cushing, aspecto cushingoide, supresión suprarrenal, retraso en el crecimiento de niños y adolescentes, disminución de la densidad mineral del hueso

Raras4

Trastornos del metabolismo y de la nutrición

Hipocaliemia

Hiperglucemia

Frecuentes3

Poco frecuentes4

Trastornos psiquiátricos

Ansiedad

Trastornos del sueño

Cambios en el comportamiento, incluidos hiperactividad psicomotora e irritabilidad (predominantemente en niños)

Depresión, agresividad (predominantemente en niños)

Poco frecuentes

Poco frecuentes

Raras



Frecuencia no conocida

Trastornos del sistema nervioso

Cefalea

Temblor

Muy frecuentes1

Poco frecuentes

Trastornos oculares

Cataratas

Glaucoma

Poco frecuentes

Raras4

Trastornos cardiacos

Palpitaciones

Taquicardia

Arritmia cardíacas (incluyendo taquicardia supraventricular y extrasístoles)

Fibrilación auricular

Angina de pecho

Poco frecuentes

Poco frecuentes

Raras


Poco frecuentes

Poco frecuentes

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos

Nasofaringitis

Irritación de garganta

Ronquera / disfonía

Sinusitis

Broncoespasmo paradójico

Muy frecuentes2,3

Frecuentes

Frecuentes

Frecuentes1,3

Raras4

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo

Contusiones

Frecuentes1,3

Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo

Calambres musculares

Fracturas traumáticas

Artralgia

Mialgia

Frecuentes

Frecuentes1,3

Frecuentes

Frecuentes

1 Notificado frecuentemente con placebo

2 Notificado muy frecuentemente con placebo

3 Notificado durante un estudio de EPOC de 3 años

4 Ver sección advertencias y precauciones especiales de empleo.

5 Ver sección Propiedades farmacodinámicas.

Descripción de algunas de las reacciones adversas: Se han comunicado reacciones adversas farmacológicas de un tratamiento con un agonista beta-2, tales como temblor, palpitaciones y cefalea, pero tienden a ser transitorias y a disminuir con el tratamiento regular.

Al igual que con otros tratamientos de administración por vía inhalatoria, puede aparecer broncoespasmo paradójico, con un aumento inmediato de las sibilancias y la dificultad para respirar tras la administración. El broncoespasmo paradójico responde a un broncodilatador de acción rápida y debe tratarse inmediatamente. Debe interrumpirse inmediatamente la administración de COMBIWAVE suspensión para inhalación en envase a presión, examinar al paciente e instituir una terapia alternativa si fuera necesario.

Debido al componente fluticasona propoionato, algunos pacientes pueden padecer ronquera y candidiasis (afta) en boca y garganta; y rara vez, en el esófago. Tanto la ronquera como la incidencia de candidiasis en la boca y la garganta pueden aliviarse enjuagándose la boca con agua y/o cepillándose los dientes tras utilizar este producto. La candidiasis sintomática en la boca y garganta puede tratarse mediante una terapia antifúngica tópica mientras se continúa el tratamiento con COMBIWAVE.

Población pediátrica: Los posibles efectos sistémicos incluyen Síndrome de Cushing, aspecto Cushingoide, supresión suprarrenal y retraso en el crecimiento de niños y adolescentes. Los niños también pueden experimentar ansiedad, trastornos del sueño y cambios en el comportamiento, incluidos hiperactividad e irritabilidad.

Comunicar a su médico o farmacéutico cualquier reacción adversa que no estuviese descrita en el inserto.

INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN:

Los ß-bloqueantes adrenérgicos pueden disminuir o antagonizar el efecto del salmeterol. Debe evitarse la utilización de fármacos ß bloqueantes tanto selectivos como no selectivos en pacientes con asma, a menos que haya razones que obliguen a ello.

Como resultado de la terapia ß2 agonista, puede aparecer hipocaliemia potencialmente grave. Se debe tener especial precaución en asma agudo y grave ya que este efecto puede ser potenciado por un tratamiento concomitante con derivados de la xantina, esteroides y diuréticos. El uso concomitante de otros fármacos que contengan agonistas ß adrenérgicos puede tener un efecto potencialmente aditivo.

Fluticasona propionato: En circunstancias normales, se obtienen bajas concentraciones plasmáticas de fluticasona propionato después de la inhalación, debido a un intenso metabolismo de primer paso hepático y a un alto aclaramiento sistémico producido por el citocromo P450 3A4 en el intestino e hígado. Por lo tanto, es improbable que se produzcan interacciones medicamentosas clínicamente significativas en las que intervenga propionato de fluticasona.

En un estudio sobre interacción llevado a cabo con fluticasona propionato intranasal en sujetos sanos, se ha demostrado que 100 mg dos veces al día de ritonavir (potente inhibidor del citocromo P450 3A4) puede aumentar varios cientos de veces las concentraciones de fluticasona propionato en plasma, originando unas concentraciones de cortisol sérico marcadamente reducidas. Se carece de información relativa a esta interacción para fluticasona propionato inhalado, pero se espera un importante aumento en los niveles plasmáticos de propionato de fluticasona. Se han notificado casos de síndrome de Cushing y de supresión suprarrenal. Debería evitarse el uso de la combinación, a menos que el beneficio potencial para el paciente sea mayor que el riesgo de aparición de efectos secundarios sistémicos de tipo glucocorticoide.

En un pequeño estudio realizado en voluntarios sanos, ketoconazol, inhibidor ligeramente menos potente del CYP3A, produjo un aumento de la exposición de fluticasona propionato tras una única inhalación del 150%. Esto produjo una mayor reducción de los niveles de cortisol plasmático en comparación con fluticasona propionato solo.

También se espera que el tratamiento concomitante con otros inhibidores potentes del CYP3A, como itraconazol o con inhibidores moderados del CYP3A, como eritromicina aumente la exposición sistémica de propionato de fluticasona y el riesgo de efectos adversos sistémicos. Se recomienda tener precaución y evitar, en la medida de lo posible, el tratamiento a largo plazo con estos fármacos.

Salmeterol: Inhibidores potentes del CYP3A4: La administración conjunta de ketoconazol (400 mg una vez al día por vía oral) y salmeterol (50 microgramos dos veces al día por vía inhalatoria) en 15 sujetos sanos durante 7 días produjo un aumento significativo de la exposición de salmeterol en plasma (1,4 veces la Cmax y 15 veces el AUC). Esto puede conducir a un aumento de la incidencia de otros efectos sistémicos del tratamiento con salmeterol (p.ej. prolongación del intervalo QTc y palpitaciones) en comparación con el tratamiento con salmeterol o ketoconazol solo. (Ver Advertencias y precauciones de empleo).

No se han observado efectos clínicamente significativos sobre la presión sanguínea, la frecuencia cardiaca y los niveles de potasio y glucosa en sangre. La administración concomitante con ketoconazol no aumentó la semivida de eliminación de salmeterol ni aumentó la acumulación de salmeterol con dosis repetidas.

Se debe evitar la administración concomitante de ketoconazol, a menos que los beneficios superen el riesgo potencialmente aumentado de padecer efectos adversos sistémicos del tratamiento con salmeterol. Es probable que exista un riesgo similar de interacción con otros inhibidores potentes del CYP3A4 (p.ej. itraconazol, telitromicina, ritonavir).

Inhibidores moderados del CYP3A4: La administración conjunta de eritromicina (500 mg tres veces al día por vía oral) y salmeterol (50 microgramos dos veces al día por vía inhalatoria) en 15 sujetos sanos durante 6 días produjo un aumento pequeño, pero no estadísticamente significativo, de la exposición de salmeterol (1,4 veces la Cmax y 1,2 veces el AUC). La administración concomitante con eritromicina no se asoció con ningún efecto adverso grave.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO:

COMBIWAVE no debe utilizarse para el tratamiento de los síntomas agudos del asma para los que se requiere el uso de un broncodilatador de inicio rápido y corta duración de acción. Se debe advertir a los pacientes de que lleven en todo momento su inhalador para el alivio de los síntomas de un ataque agudo de asma.

Los pacientes no deben iniciar el tratamiento con COMBIWAVE durante una exacerbación aguda grave, o si están sufriendo un empeoramiento significativo o un deterioro agudo del asma.

Durante el tratamiento con COMBIWAVE pueden producirse acontecimientos adversos graves relacionados con el asma y exacerbaciones. Se debe pedir a los pacientes que continúen el tratamiento pero que acudan a su médico si los síntomas del asma siguen sin estar controlados o empeoran tras comenzar el tratamiento con COMBIWAVE.

El aumento en la necesidad de utilizar la medicación de rescate (broncodilatadores de acción corta) o una disminución de la respuesta a esta medicación de rescate indican un empeoramiento en el control del asma y los pacientes deben ser examinados por un médico.

Un empeoramiento repentino y progresivo en el control del asma puede poner en peligro la vida del paciente, por lo que se le debe hacer una evaluación inmediata. Debe considerarse el hecho de aumentar la terapia corticosteroidea.

Una vez que se hayan controlado los síntomas del asma, se puede tener en cuenta la posibilidad de reducir gradualmente la dosis de COMBIWAVE. Es importante controlar de forma regular a los pacientes a los que se les está disminuyendo el tratamiento. Debe utilizarse la dosis mínima eficaz de COMBIWAVE.

El tratamiento con COMBIWAVE no debe suspenderse bruscamente debido al riesgo de exacerbaciones. La medicación debe suspenderse bajo supervisión médica.

Como en el caso de todos los medicamentos administrados por vía inhalatoria que contienen corticosteroides, se administrará con precaución a pacientes con tuberculosis pulmonar activa o latente y con infecciones fúngicas, vírales o de otro tipo en las vías respiratorias. Si está indicado, se debe establecer rápidamente el tratamiento apropiado.

Raramente COMBIWAVE puede causar arritmias cardiacas, tales como taquicardia supraventricular, extrasístoles y fibrilación auricular, y un leve descenso transitorio de los niveles de potasio en sangre a dosis terapéuticas elevadas. Por este motivo, COMBIWAVE debe emplearse con precaución en pacientes con alteraciones cardiovasculares graves, alteraciones del ritmo cardiaco, diabetes mellitus, tirotoxicosis, hipocaliemia no corregida o en pacientes con predisposición a tener niveles bajos de potasio en sangre.

Se han notificado casos muy raros de aumento de los niveles de glucosa en sangre, lo cual debe tenerse en cuenta cuando se prescriba a pacientes con antecedentes de diabetes mellitus.

Al igual que con otros tratamientos de administración por vía inhalatoria, puede aparecer broncoespasmo paradójico, aumentando de forma inmediata la sibilancia tras la administración. El broncoespasmos paradójico responde a un broncodilatador de acción rápida y debe tratarse inmediatamente. Debe interrumpirse inmediatamente la administración de COMBIWAVE, examinar al paciente e instituirse una terapia alternativa si fuera necesario.

Se han notificado efectos adversos farmacológicos del tratamiento con agonistas ß 2, tales como temblor, palpitaciones y cefalea, aunque tienden a ser transitorios y disminuyen con el uso del tratamiento.

Pueden aparecer efectos sistémicos con cualquier corticosteroide administrado por vía inhalatoria, especialmente a dosis elevadas prescritas durante largos periodos. La probabilidad de que estos efectos aparezcan es mucho menor que con corticosteroides administrados por vía oral. Los posibles efectos sistémicos incluyen Síndrome de Cushing, aspecto Cushingoideo, supresión suprarrenal, disminución de la densidad mineral del hueso, cataratas y glaucoma y más raramente, una serie de efectos psicológicos o del comportamiento incluyendo hiperactividad psicomotora, trastornos del sueño, ansiedad, depresión o agresividad (especialmente en niños). Por lo tanto, es importante someter a los pacientes a controles periódicos y reducir la dosis de corticosteroide inhalado a la dosis mínima con la que se mantenga un control eficaz del asma.

El tratamiento prolongado con altas dosis de corticosteroides inhalados puede causar supresión suprarrenal y crisis suprarrenal aguda. Se han descrito casos muy raros de supresión suprarrenal y crisis suprarrenal aguda con dosis de fluticasona propionato superiores a 500 microgramos e inferiores a 1.000 microgramos. Las situaciones que podrían potencialmente desencadenar una crisis suprarrenal aguda, incluyen trauma, cirugía, infección o cualquier reducción rápida de la dosis. Los síntomas que aparecen son habitualmente vagos y pueden incluir anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso, cansancio, cefalea, náuseas, vómitos, hipotensión, disminución del nivel de conciencia, hipoglucemia y convulsiones. Se debe considerar la administración adicional de corticosteroides por vía sistémica durante periodos de estrés o cirugía electiva.

La absorción sistémica de salmeterol y fluticasona propionato se realiza mayoritariamente a través de los pulmones. Como el uso de una cámara de inhalación con un inhalador presurizado puede aumentar la cantidad de fármaco que llega a los pulmones, se debe tener en cuenta que esto podría producir potencialmente un aumento en el riesgo de efectos adversos sistémicos. Los datos farmacocinéticos tras dosis única han demostrado que la exposición sistémica al salmeterol y fluticasona propionato puede aumentar hasta duplicarse cuando se utiliza una cámara de inhalación.

Los beneficios del tratamiento con fluticasona propionato por vía inhalatoria deben reducir la necesidad de administrar esteroides por vía oral, pero los pacientes transferidos que recibían terapia con esteroides por vía oral pueden seguir estando en situación de riesgo de alteración de la reserva suprarrenal durante un tiempo considerable. Por lo tanto, se debe tratar con especial precaución a estos pacientes y se debe monitorizar su función suprarrenal de forma regular. Los pacientes que han requerido una terapia corticosteroidea de emergencia con dosis altas en el pasado, pueden también estar en situación de riesgo. Esta posibilidad de alteración residual deberá siempre tenerse en cuenta en situaciones de emergencia y electivas que puedan producir estrés, debiéndose considerar la instauración de un tratamiento corticosteroideo apropiado. El grado de insuficiencia suprarrenal puede requerir el consejo de un especialista antes de los procedimientos electivos.

Ritonavir puede aumentar de manera considerable las concentraciones de fluticasona propionato en plasma. Por lo tanto, debería evitarse el uso concomitante de fluticasona propionato y ritonavir, a menos que el beneficio potencial para el paciente sea mayor que el riesgo de aparición de efectos secundarios sistémicos de tipo corticosteroide. También hay un aumento del riesgo de que aparezcan efectos adversos sistémicos cuando se combina fluticasona propionato con otros inhibidores potentes del CYP3A.

En un estudio de 3 años de duración, realizado en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) que recibieron salmeterol y fluticasona propionato en combinación a dosis fija administrado mediante el dispositivo Accuhaler, se produjo un aumento en las notificaciones de infecciones de las vías respiratorias bajas (especialmente neumonía y bronquitis) en comparación con placebo. En un estudio EPOC a 3 años los pacientes de edad avanzada, pacientes con un índice de masa corporal bajo (<25 kg/m2) y los pacientes clasificados como muy graves (VEMS <30 % del normal) tuvieron el mayor riesgo de desarrollar neumonía con independencia del tratamiento. Los médicos deben permanecer alerta ante el posible desarrollo de neumonía y otras infecciones de las vías respiratorias bajas en pacientes con EPOC, ya que las características clínicas de tales infecciones se superponen con frecuencia con las de las exacerbaciones. Si un paciente con EPOC grave ha experimentado neumonía, se debe reevaluar el tratamiento con COMBIWAVE. No se ha establecido la seguridad y eficacia de COMBIWAVE suspensión para inhalación en envase a presión en pacientes con EPOC, por lo que COMBIWAVE suspensión para inhalación en envase a presión no está indicado para el tratamiento de pacientes con EPOC.

Los datos de un amplio ensayo clínico (“Salmeterol Multi-Center Asthma Research Trial”, SMART) sugirieron que los pacientes afro-americanos presentaban un mayor riesgo de padecer acontecimientos graves relacionados con el sistema respiratorio o de muertes durante la utilización de salmeterol en comparación con placebo. No se conoce si era debido a factores farmacogenéticos u otros factores. Por lo tanto, se debe pedir a los pacientes con ascendencia africana o afro-caribeña que continúen con el tratamiento pero que acudan a su médico si los síntomas del asma siguen sin estar controlados o empeoran durante el tratamiento con salmeterol + fluticasona propionato.

El uso concomitante de ketoconazol por vía sistémica aumenta significativamente la exposición sistémica a salmeterol. Esto puede conducir a un aumento de la incidencia de los efectos sistémicos (p.ej. prolongación del intervalo QTc y palpitaciones).

Por tanto, se debe evitar el uso concomitante de ketoconazol u otros inhibidores potentes del CYP3A4, a menos que los beneficios superen el riesgo potencialmente aumentado de padecer efectos sistémicos del tratamiento con salmeterol.

Población pediátrica: Los niños y adolescentes menores de 16 años que reciben dosis altas de fluticasona propionato (habitualmente ≥ 1.000 microgramos/día) pueden estar, en particular, en situación de riesgo. Pueden aparecer efectos sistémicos, especialmente a dosis elevadas prescritas durante largos periodos. Los posibles efectos sistémicos incluyen Síndrome de Cushing, aspecto Cushingoideo, supresión suprarrenal, crisis suprarrenal aguda y retraso en el crecimiento de niños y adolescentes y más raramente, una serie de efectos psicológicos o del comportamiento incluyendo hiperactividad psicomotora, trastornos del sueño, ansiedad, depresión o agresividad.

Se debe considerar remitir a los niños o adolescentes a un especialista en neumología pediátrica.

Se recomienda controlar de forma regular la altura de los niños que reciben tratamiento prolongado con corticosteroides inhalados. Se debe reducir la dosis de corticosteroide inhalado a la dosis mínima con la que se mantenga un control eficaz del asma.

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN:

Vía de administración inhalatoria.

Se hará saber a los pacientes que deben usar diariamente COMBIWAVE, a fin de obtener un beneficio óptimo, aun cuando no tengan síntomas.

Los pacientes deben ser reevaluados regularmente por un médico, de manera que la concentración de COMBIWAVE que reciban siga siendo la óptima y solo se modifique por consejo médico. Debe ajustarse la dosis a fin de que se administre la más baja con la que se mantenga un control eficaz de los síntomas. Cuando el control de los síntomas se mantenga con la concentración más baja de la combinación administrada dos veces al día, entonces el siguiente paso podría consistir en probar el tratamiento exclusivamente con un corticosteroide por vía inhalatoria. Como alternativa, aquellos pacientes que precisen de un agonista ß2 de acción prolongada podrán recibir COMBIWAVE una vez al día si, a criterio de su médico, este fuera el tratamiento adecuado para mantener el control de la enfermedad. En caso que la pauta posológica de una vez al día se administre a un paciente con antecedentes de síntomas nocturnos, la dosis debe ser administrada por la noche, mientras que si el paciente presenta un historial de síntomas principalmente diurnos, la dosis debe administrarse por la mañana.

Los pacientes deben recibir la concentración de COMBIWAVE que contenga la cantidad apropiada de fluticasona propionato adecuada a la gravedad de su enfermedad.

Nota: COMBIWAVE, 25 microgramos/50 microgramos no se considera adecuado en adultos y niños con asma grave.

Si un paciente individual necesitara una posología no incluida en el régimen recomendado, se deberán prescribir las dosis apropiadas de ß2 agonista y/o corticosteroide.

DOSIS RECOMENDADAS:

Adultos y adolescentes de 12 años en adelante: Dos inhalaciones de COMBIWAVE SF 50 dos veces al día.

O bien:

Dos inhalaciones de COMBIWAVE SF 125 dos veces al día.

O bien:

Dos inhalaciones de COMBIWAVE SF 250 dos veces al día.

Se puede probar, durante un periodo de tiempo limitado, la utilización de COMBIWAVE como terapia inicial de mantenimiento en adultos y adolescentes con asma persistente moderada (definidos como pacientes con síntomas diarios, utilización de medicación de rescate diaria y obstrucción de las vías respiratorias de moderada a grave) para los que es esencial un control rápido del asma. En estos casos, la dosis inicial recomendada es de dos inhalaciones de 25 microgramos de salmeterol y 50 microgramos de fluticasona propionato dos veces al día. Una vez que se ha alcanzado el control del asma, se debe revisar el tratamiento y considerar si los pacientes deben ser tratados con corticosteroides inhalados únicamente. Es importante controlar de forma regular a los pacientes a los que se les esté disminuyendo el tratamiento.

No se ha observado un beneficio claro al compararlo con fluticasona propionato inhalado solo, usado como terapia inicial de mantenimiento, cuando no se cumplen uno o dos de los criterios de gravedad. En general los corticosteroides inhalados continúan como primera línea de tratamiento para la mayoría de los pacientes. COMBIWAVE no está destinado al tratamiento inicial del asma leve. COMBIWAVE en dosis de 25 microgramos/50 microgramos, no es apropiado en adultos y niños con asma grave; se recomienda establecer la dosis apropiada de corticosteroides inhalados antes de utilizar cualquier combinación fija en pacientes con asma grave.

Población pediátrica:

Niños de 4 años en adelante: Dos inhalaciones de COMBIWAVE SF 50 dos veces al día. La dosis máxima permitida en niños es 100 microgramos de fluticasona propionato dos veces al día.

No se dispone de datos acerca del uso de salmeterol + fluticasona propionato, suspensión para inhalación en envase a presión en niños menores de 4 años.

Los niños menores de 12 años podrían tener dificultades para sincronizar la utilización del inhalador con la inspiración. Se recomienda que los pacientes que tengan, o puedan tener, dificultades para coordinar la utilización del inhalador con la inspiración, utilicen una cámara de inhalación con COMBIWAVE inhalador. Un estudio clínico reciente ha demostrado que los pacientes pediátricos que utilizan una cámara de inhalación, alcanzan una exposición similar a los adultos que no utilizan cámara de inhalación, confirmando que las cámaras de inhalación compensan en aquellos casos en los que la técnica de inhalación no es correcta.

Se pueden utilizar cámaras de inhalación (dependiendo de las recomendaciones nacionales).

Los pacientes deben ser instruidos en el uso y el cuidado apropiado del inhalador y la cámara; igualmente se debe contrastar la forma de empleo para asegurar que la cantidad óptima del fármaco inhalado llegue a los pulmones. Los pacientes deben continuar utilizando la misma marca de cámara de inhalación, ya que cambiar de cámara puede tener como resultado que llegue distinta dosis de fármaco a los pulmones.

En caso de introducción o cambio de cámara de inhalación, la dosis deberá reajustarse a la dosis efectiva más baja.

Poblaciones especiales: No es necesario ajustar la dosis en pacientes ancianos o en aquellos con insuficiencia renal. No se dispone de datos sobre el uso de salmeterol + fluticasona propionato en pacientes con insuficiencia hepática.

Instrucciones de uso: Se debe enseñar a los pacientes el manejo adecuado de su inhalador. Durante la inhalación, es preferible que el paciente esté de pie o sentado. El inhalador se ha diseñado para ser utilizado en posición vertical.

Comprobación del inhalador: Antes de usar por primera vez el inhalador quitar el protector de la boquilla, agitar bien el inhalador en posición vertical colocando el dedo pulgar en la base del inhalador, debajo de la boquilla. Se debe agitar el inhalador inmediatamente antes de cada inhalación. Si ha transcurrido una semana o más sin utilizar el inhalador, quitar la tapa de la boquilla, agitar bien el inhalador y liberar al aire dos aplicaciones.

Utilización del inhalador:

• Los pacientes deben quitar la tapa de la boquilla, apretando suavemente por los lados.

• Los pacientes deben comprobar que no hay partículas extrañas por dentro y por fuera del inhalador, incluyendo la boquilla.

• Los pacientes deben agitar bien el inhalador para asegurar la eliminación de cualquier partícula extraña y que el contenido del inhalador se mezcle adecuadamente.

• Los pacientes deben sujetar el inhalador en posición vertical entre los dedos y el pulgar, colocando el pulgar en la base del inhalador, por debajo de la boquilla.

• Los pacientes deben expulsar tanto aire como les sea posible y colocar la boquilla del inhalador entre los dientes y cerrar los labios alrededor de la boquilla. Los pacientes no deben morder la boquilla.

• Inmediatamente después de comenzar a tomar aire por la boca, los pacientes deben pulsar firmemente la parte superior del inhalador para liberar COMBIWAVE, y continuar tomando aire profundo y constantemente.

• Mientras contienen la respiración, los pacientes deben retirar el inhalador de la boca y quitar el dedo de la parte superior del inhalador. Los pacientes deben continuar aguantando la respiración el tiempo que les sea posible.

• Para administrar una segunda inhalación, los pacientes deben mantener el inhalador en posición vertical y esperar medio minuto antes de repetir los pasos 3 a 7.

• Los pacientes deben volver a colocar la tapa del espaciador para inhalador inmediatamente en su posición correcta, empujando firmemente y ajustándolo hasta oír un chasquido. Colocar la tapa no requiere una fuerza excesiva y se oirá un “clic” al colocarla en su posición.

Consulte a su médico o farmacéutico para cualquier aclaración sobre la utilización del medicamento.


SOBREDOSIS:

No se dispone de datos procedentes de ensayos clínicos relativos a la sobredosis con salmeterol + fluticasona propionato; no obstante, a continuación se facilitan datos acerca de la sobredosis con ambos fármacos:

Los signos y síntomas de una sobredosis con salmeterol son mareos, aumento de la presión arterial sistólica, temblor, cefalea, y taquicardia. Si el tratamiento con COMBIWAVE ha de interrumpirse debido a una sobredosis del componente agonista beta (ß), debe considerarse la administración de un tratamiento esteroideo de sustitución adecuado. También puede aparecer hipocaliemia y, por ello, se deben monitorizar los niveles de potasio sérico. Se debe considerar la reposición de potasio.

Aguda: La inhalación de forma aguda de dosis de fluticasona propionato, superiores a las recomendadas, puede conducir a una supresión temporal de la función suprarrenal. Esto no hace necesario tomar ninguna acción de emergencia ya que la función suprarrenal se recupera en algunos días, como se comprueba en las determinaciones de cortisol en plasma.

Sobredosificación crónica de fluticasona propionato inhalado: Se debe monitorizar la reserva suprarrenal y puede ser necesario un tratamiento con corticosteroides sistémicos. Cuando se estabilice, el tratamiento debe continuarse con un corticosteroide inhalado a la dosis recomendada. Consulte la sección advertencias y precauciones especiales de empleo: riesgo de supresión suprarrenal.

En casos de sobredosificación aguda y crónica de propionato de fluticasona, se debe continuar la terapia con COMBIWAVE con una posología adecuada para el control de los síntomas.

FORMA DE PRESENTACIÓN:

COMBIWAVE SF 50: Caja de cartón conteniendo 01 envase aerosol de 14 mL (presurizado) de aluminio anodizado color plateado con base plana sellado con una válvula dosificadora (férula de 61 µl de aluminio color plateado y vástago de polioximetileno color blanco) x 120 dosis con un accionador de polipropileno color blanco con tapa guardapolvo de polipropileno color azul.

COMBIWAVE SF 125: Caja de cartón conteniendo 01 envase aerosol de 14 mL (presurizado) de aluminio anodizado color plateado con base plana sellado con una válvula dosificadora (férula de 61 µl de aluminio color plateado y vástago de polioximetileno color blanco) x 120 dosis con un accionador de polipropileno color blanco con tapa guardapolvo de polipropileno color azul.

COMBIWAVE SF 250: Caja de cartón conteniendo 01 envase aerosol de 14 mL (presurizado) de aluminio anodizado color plateado con base plana sellado con una válvula dosificadora (férula de 61 µl de aluminio color plateado y vástago de polioximetileno color blanco) x 120 dosis con un accionador de polipropileno color blanco con tapa guardapolvo de polipropileno color azul.

Fabricado por:

GLENMARK PHARMACEUTICALS LTD.

B/2, Mahalaxmi Chambers, 22, Bhulabhai Desai Road, Mumbai-400026, (India)

(Unit III) Village Kishanpura,

Baddi Nalagarh Road, Tehsil Baddi,

Distt. Solan (H.P) 173205, India

™Trade Mark

IMPORTANTE:

Los pacientes no deben efectuar las etapas 5, 6 y 7 rápidamente. Es importante iniciar la respiración tan lentamente como se pueda, justamente antes de pulsar el inhalador. Es aconsejable que los pacientes practiquen en el espejo las primeras veces. Si observan una “especie de niebla” saliendo por la parte superior del inhalador o por los lados de la boca deben comenzar desde el paso 3.

Los pacientes deben de enjuagarse la boca con agua y escupirla, y/o cepillarse los dientes después de cada administrada, con el fin de minimizar el riesgo de candidiasis orofaríngea y ronquera.

Limpieza: Su inhalador debe limpiarse al menos una vez a la semana.

• Quitar el protector de la boquilla.

• No sacar el cartucho de la carcasa de plástico.

• Limpiar la boquilla por dentro y por fuera así como la carcasa de plástico con un paño seco.

• Volver a colocar el protector de la boquilla en su posición correcta. No se requiere una fuerza excesiva y se debe oír un “clic” al encajarlo en su posición.

No sumergir en agua el envase metálico.