COMPOSICIÓN:

Composición cualitativa y cuantitativa:
Cuando se reconstituye según las instrucciones, las soluciones de ULTIVA® son transparentes e incoloras y contienen 1 mg/mL de remifentanilo base como remifentanilo clorhidrato.
Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección Lista de excipientes.

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Forma farmacéutica:

Polvo liofilizado para reconstituir a solución inyectable para administración intravenosa (IV). ULTIVA® es un polvo liofilizado estéril, apirógeno, sin conservantes, de color blanco a blanquecino, que debe reconstituirse antes de su uso.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

Datos clínicos:

ULTIVA® está indicado como un agente analgésico para usarse durante la inducción y/o mantenimiento de la anestesia general durante procedimientos quirúrgicos, con inclusión de la cirugía cardiaca, así como para la continuación de la analgesia en el periodo posoperatorio inmediato, bajo vigilancia cercana, durante la transición a una analgesia de acción más prolongada.

ULTIVA® está indicado indica para proveer analgesia y sedación a pacientes en cuidados intensivos, ventilados mecánicamente.

PROPIEDADES FARMACÉUTICAS:

Propiedades farmacológicas:

Propiedades farmacodinámicas:

Grupo farmacoterapéutico: Anestésicos opioides.

Código ATC: N01AH06

El remifentanilo es un agonista mu-opioide selectivo con un inicio rápido y una duración de acción muy corta. La actividad opioide mu del remifentanilo es antagonizada por antagonistas narcóticos, como la naloxona.

Los análisis de histamina en pacientes y voluntarios normales no han mostrado elevación de los niveles de histamina después de la administración de remifentanilo en bolo de hasta 30 microgramos/kg.

Recién nacidos/lactantes (menores de 1 año):

En un estudio aleatorizado (proporción de 2:1, remifentanilo: halotano), abierto, de grupos paralelos, multicéntrico en 60 lactantes y recién nacidos ≤8 semanas de edad (media 5,5 semanas) con un estado físico ASA de I-II que estaban sometidos a piloromiotomía, se comparó la eficacia y seguridad del remifentanilo (administrado como una infusión continua inicial de 0,4 μg/kg/min más dosis suplementarias o cambios en la velocidad de infusión según sea necesario) con halotano (administrado al 0,4% con aumentos suplementarios según sea necesario). El mantenimiento de la anestesia se logró mediante la administración adicional de óxido nitroso (N20) al 70% más oxígeno al 30%. Los tiempos de recuperación fueron superiores en el remifentanilo en relación con los grupos de halotano (no significativo).

Uso para anestesia intravenosa total (TIVA): niños de 6 meses a 16 años

Se comparó TIVA con remifentanilo en cirugía pediátrica con anestesia por inhalación en tres estudios aleatorizados y abiertos. Los resultados se resumen en la tabla siguiente.

En el estudio de cirugía urológica/abdominal inferior que comparó remifentanilo/propofol con remifentanilo/sevoflurano, la hipotensión se produjo significativamente más a menudo con remifentanilo/sevoflurano y la bradicardia ocurrió significativamente más a menudo con remifentanilo/propofol. En el estudio de cirugía otorrinolaringológica que comparó remifentanilo/propofol con desflurano/óxido nitroso, se observó una frecuencia cardiaca significativamente más alta en sujetos que recibieron desflurano/óxido nitroso en comparación con remifentanilo/propofol y con los valores basales.

Propiedades farmacocinéticas:

Tras la administración de las dosis recomendadas de remifentanilo, la vida media biológica efectiva es de 3-10 minutos. El aclaramiento medio de remifentanilo en adultos jóvenes sanos es de 40 mL/min/kg, el volumen de distribución central es de 100 mL/kg y el volumen de distribución en estado estacionario es de 350 mL/kg. En niños de 1 a 12 años, el aclaramiento y el volumen de distribución de remifentanilo disminuyen con la edad; los valores de estos parámetros en los recién nacidos son aproximadamente el doble de los de los adultos jóvenes sanos.

Las concentraciones sanguíneas de remifentanilo son proporcionales a la dosis administrada en todo el rango de dosis recomendado. Por cada 0,1 microgramos/kg/min de aumento en la velocidad de perfusión, la concentración sanguínea de remifentanilo aumentará 2,5 nanogramos/mL. El remifentanilo se une aproximadamente en un 70% a las proteínas plasmáticas.

Biotransformación:

El remifentanilo es un opioide metabolizado por esterasa que es susceptible al metabolismo por esterasas inespecíficas sanguíneas y tisulares. El metabolismo del remifentanilo da como resultado la formación de un metabolito ácido carboxílico esencialmente inactivo (1/4600 de la potencia del remifentanilo). La vida media del metabolito en adultos sanos es de 2 horas. Aproximadamente el 95% del remifentanilo se recupera en la orina como metabolito del ácido carboxílico. El remifentanilo no es un sustrato de la colinesterasa plasmática.

Anestesia cardiaca:

El aclaramiento de remifentanilo se reduce en aproximadamente un 20% durante la circulación extracorpórea hipotérmica (28 °C). Una disminución de la temperatura corporal reduce el aclaramiento de eliminación en un 3% por grado centígrado.

Insuficiencia renal:

La rápida recuperación de la sedación y analgesia a base de remifentanilo no se ve afectada por el estado renal.

La farmacocinética de remifentanilo no cambia significativamente en pacientes con diversos grados de insuficiencia renal, incluso después de la administración durante un máximo de 3 días en cuidados intensivos.

El aclaramiento del metabolito del ácido carboxílico se reduce en pacientes con insuficiencia renal. Especialmente en pacientes de cuidados intensivos con insuficiencia renal moderada/grave, la concentración del metabolito del ácido carboxílico puede exceder 250 veces el nivel de remifentanilo en estado estacionario en algunos pacientes. Los datos clínicos demuestran que la acumulación del metabolito no da lugar a efectos opioides mu clínicamente relevantes incluso después de la administración de perfusiones de remifentanilo durante un máximo de 3 días en estos pacientes.

No hay evidencia de que el remifentanilo se extraiga durante la terapia de reemplazo renal.

El metabolito del ácido carboxílico se extrae durante la hemodiálisis en un 25-35%.

Insuficiencia hepática:

La farmacocinética de remifentanilo no se modifica en pacientes con insuficiencia hepática grave que esperan un trasplante de hígado o durante la fase anhepática de la cirugía de trasplante de hígado. Los pacientes con insuficiencia hepática grave pueden ser ligeramente más sensibles a los efectos depresores respiratorios del remifentanilo. Estos pacientes deben ser monitoreados de cerca y la dosis de remifentanilo debe ajustarse a las necesidades individuales del paciente.

Pacientes pediátricos:

El aclaramiento promedio y el volumen de distribución en estado estacionario del remifentanilo aumentan en los niños más pequeños y disminuyen a los valores de los adultos jóvenes sanos a los 17 años. La vida media de eliminación del remifentanilo en los recién nacidos no es significativamente diferente de la de los adultos jóvenes sanos. Los cambios en el efecto analgésico después de los cambios en la velocidad de perfusión de remifentanilo deben ser rápidos y similares a los observados en adultos jóvenes sanos. La farmacocinética del metabolito del ácido carboxílico en pacientes pediátricos de 2 a 17 años es similar a la observada en adultos después de corregir las diferencias en el peso corporal.

Pacientes de edad avanzada:

El aclaramiento de remifentanilo está ligeramente reducido (aproximadamente un 25%) en pacientes de edad avanzada (> 65 años) en comparación con los pacientes jóvenes. La actividad farmacodinámica del remifentanilo aumenta con la edad. Los pacientes de edad avanzada tienen una CE50 de remifentanilo para la formación de ondas delta en el electroencefalograma (EEG) que es un 50% más baja que la de los pacientes jóvenes; por lo tanto, la dosis inicial de remifentanilo debe reducirse en un 50% en pacientes de edad avanzada y luego ajustarse cuidadosamente para satisfacer las necesidades individuales del paciente.

Transferencia placentaria y de leche:

En un ensayo clínico en humanos, la relación media entre la concentración arterial materna y la venosa umbilical indicó que el recién nacido estaba expuesto a aproximadamente un 50% de la concentración de remifentanilo en comparación con la de la madre. La relación arteriovenosa umbilical media de las concentraciones de remifentanilo fue de aproximadamente 30%, lo que sugiere el metabolismo del remifentanilo en el recién nacido.

Detalles farmacéuticos:

Datos farmacéuticos:

Lista de excipientes:

Glicina.

Acido clorhídrico (para ajuste de pH).

Incompatibilidades:

ULTIVA® solo debe reconstituirse y diluirse con las soluciones para perfusión recomendadas (ver sección Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones).

No debe reconstituirse, diluirse ni mezclarse con Lactada de Ringer para inyección o Lactada de Ringer y 5 dextrosa al 5% para inyección.

ULTIVA® no debe mezclarse con propofol en la misma bolsa de infusión antes de la administración.

No se recomienda la administración de ULTIVA® en la misma vía intravenosa con sangre/suero/plasma. Las esterasas inespecíficas en los productos sanguíneos pueden conducir a la hidrólisis del remifentanilo a su metabolito inactivo.

ULTIVA® no debe mezclarse con otros agentes terapéuticos antes de su administración.

Periodo de validez:

ULTIVA® 2 mg polvo liofilizado para solución inyectable: 24 meses.

ULTIVA® 5 mg polvo liofilizado para solución inyectable: 36 meses.

HALLAZGOS DE LABORATORIO CLÍNICO:

Datos preclínicos sobre seguridad:

La administración intratecal de la formulación de glicina sin remifentanilo a perros provocó agitación, dolor y disfunción y descoordinación de las extremidades traseras. Se cree que estos efectos son secundarios al excipiente de glicina. La glicina es un excipiente de uso común en productos intravenosos y este hallazgo no tiene relevancia para la administración intravenosa de ULTIVA®.

El remifentanilo, al igual que otros agonistas opioides, produjo aumentos en la duración del potencial de acción (APD) en fibras de Purkinje aisladas en perros. Para el remifentanilo, los efectos se observaron a concentraciones de 1 μM o más altas (que son más altas que las concentraciones plasmáticas observadas en la práctica clínica). No hubo efectos a una concentración de 0,1 μM.

El principal metabolito ácido remifentanilo no tuvo ningún efecto sobre la APD hasta la concentración máxima probada de 10 μM.

Estudios de toxicidad reproductiva:

Se ha demostrado que remifentanilo reduce la fertilidad en ratas macho cuando se administra diariamente mediante inyección intravenosa durante al menos 70 días a una dosis de 0,5 mg/kg, o aproximadamente 250 veces la dosis máxima recomendada en bolo en humanos de 2 microgramos/kg. La fertilidad de las ratas hembras no se vio afectada con dosis de hasta 1 mg/kg cuando se administraron durante al menos 15 días antes del apareamiento. No se han observado efectos teratogénicos con remifentanilo a dosis de hasta 5 mg/kg en ratas y 0,8 mg/kg en conejos. La administración de remifentanilo a ratas durante la última etapa de la gestación y la lactancia en dosis de hasta 5 mg/kg IV no tuvo un efecto significativo sobre la supervivencia, el desarrollo o el rendimiento reproductivo de la generación F1.

Genotoxicidad:

El remifentanilo carecía de actividad genotóxica en bacterias y en células de médula ósea de ratón o hígado de rata in vivo. Sin embargo, se observó una respuesta positiva in vitro en diferentes sistemas de células de mamíferos en presencia de un sistema de activación metabólica. Esta actividad se observó solo en concentraciones más de tres órdenes de magnitud más altas que los niveles sanguíneos terapéuticos.

CONTRAINDICACIONES:

Como la glicina está presente en la formulación, ULTIVA® está contraindicado para uso epidural e intratecal.

Hipersensibilidad al principio activo, a otros análogos de fentanilo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección Lista de excipientes.

ULTIVA® está contraindicado para su uso como único agente para la inducción de la anestesia.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Fertilidad, embarazo y lactancia:

Embarazo:

No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. ULTIVA® debe usarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.

Lactancia:

Se desconoce si el remifentanilo se excreta en la leche materna. Sin embargo, debido a que los análogos de fentanilo se excretan en la leche materna y se encontró material relacionado con remifentanilo en la leche de rata después de la administración de remifentanilo, se debe advertir a las madres lactantes que suspendan la lactancia durante las 24 horas siguientes a la administración de remifentanilo.

Para obtener un resumen de los resultados del estudio de toxicidad para la reproducción, consulte la sección Datos preclínicos sobre seguridad.

Trabajo de parto y parto:

No se ha demostrado el perfil de seguridad de ULTIVA® durante el trabajo de parto y el parto. Los datos disponibles son insuficientes para recomendar ULTIVA® para uso durante el trabajo de parto y la operación cesárea. El Remifentanilo cruza la barrera placentaria, y los análogos del fentanilo pueden causar depresión respiratoria en el niño.

EFECTO EN LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS:

Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas:

Después de la anestesia con remifentanilo, el paciente no debe conducir ni utilizar maquinaria. El médico debe decidir cuándo se pueden reanudar estas actividades. Es recomendable que el paciente esté acompañado al regresar a casa y que se evite la bebida alcohólica.

Este medicamento puede afectar la función cognitiva y afectar la capacidad del paciente para conducir de forma segura.

REACCIONES ADVERSAS:

Resumen del perfil de seguridad:

Las reacciones adversas más comunes asociadas con remifentanilo son extensiones directas de la farmacología agonista mu-opioide. Estos eventos adversos se resuelven minutos después de suspender o disminuir la velocidad de administración de remifentanilo.

Lista tabulada de reacciones adversas:

Las frecuencias siguientes se definen como muy frecuente (≥ 1/10), frecuente (≥ 1/100 a < 1/10), poco frecuente (≥ 1/1,000 a < 1/100), raro (≥ 1/10,000 a < 1/1,000) y muy raro (< 1/10,000).

Descontinuación del tratamiento:

Se han notificado con poca frecuencia síntomas tras la retirada de remifentanilo, como taquicardia, hipertensión y agitación, tras la interrupción brusca, especialmente tras la administración prolongada de más de 3 días (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo).

Notificación de sospechas de reacciones adversas:

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento después de la autorización. Permite un seguimiento continuo de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema nacional de farmacovigilancia. Si presenta cualquier tipo de evento adverso con el uso de este producto, consulte a su médico tratante y repórtelo a farmacovigilancia@aspenlatam.com.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción:

ULTIVA® no se metaboliza por la plasmacolinesterasa, por lo cual no se anticipan interacciones con fármacos metabolizados por esta enzima.

Como sucede con otros opioides, remifentanilo disminuye las cantidades o dosis de anestésicos IV, e inhalados, y benzodiacepinas requeridas para la anestesia (ver sección Posología y método de administración, Anestesia general: adultos, pacientes pediátricos y cirugía cardiaca). Si no se reducen las dosis de fármacos depresores del SNC administrados concomitantemente, es posible que los pacientes experimenten un aumento en la incidencia de reacciones adversas asociadas con estos agentes.

Medicamentos sedantes como benzodiazepinas o medicamentos relacionados:

El uso concomitante de opioides con medicamentos sedantes como benzodiazepinas o medicamentos relacionados aumenta el riesgo de sedación, depresión respiratoria, coma y muerte debido al efecto depresor aditivo del SNC. La dosis y la duración del uso concomitante deben ser limitadas (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo).

Los efectos cardiovasculares de ULTIVA® (hipotensión y bradicardia), se pueden exacerbar en los pacientes que reciben concomitantemente fármacos depresores cardiacos, como betabloqueadores y agentes bloqueadores del canal del calcio.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS:

Advertencias y precauciones especiales de empleo:

ULTIVA® sólo debe administrarse en un servicio totalmente equipado para la vigilancia y soporte de las funciones respiratoria y cardiovascular, y por personas capacitadas específicamente en el uso de fármacos anestésicos y en el reconocimiento y tratamiento de las reacciones adversas esperadas de los opioides potentes, incluyendo reanimación respiratoria y cardiaca. Esta capacitación debe incluir el establecimiento y mantenimiento de una vía respiratoria permeable y ventilación asistida. No se recomienda el uso de ULTIVA® en pacientes de cuidados intensivos con ventilación mecánica durante una duración del tratamiento superior a 3 días.

Los pacientes con hipersensibilidad conocida a los opioides de una clase diferente pueden presentar una reacción de hipersensibilidad después de la administración de ULTIVA®. Debe tenerse precaución antes de administrar Remifentanilo en esos pacientes.

Compensación rápida de acción/transición a analgesia alternativa:

Debido a la muy rápida compensación de la acción de ULTIVA®, no habrá actividad opioide residual dentro de los 5 a 10 minutos posteriores a la interrupción de ULTIVA®. Para aquellos pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos en los que se anticipa dolor posoperatorio, se deben administrar analgésicos antes de suspender ULTIVA®. Se debe considerar la posibilidad de tolerancia, hiperalgesia y cambios hemodinámicos asociados cuando se utiliza en la Unidad de Cuidados Intensivos. Antes de suspender ULTIVA®, los pacientes deben recibir analgésicos y sedantes alternativos. Debe dejarse un tiempo suficiente para alcanzar el efecto terapéutico del analgésico de acción más prolongada. La elección del (de los) agente (s), la dosis y el momento de administración deben planificarse con anticipación y adaptarse individualmente para que sean apropiados para el procedimiento quirúrgico del paciente y el nivel de atención posoperatoria previsto. Cuando se administran otros agentes opioides como parte del régimen para la transición a una analgesia alternativa, el beneficio de proporcionar una analgesia posoperatoria adecuada siempre debe sopesarse con el riesgo potencial de depresión respiratoria con estos agentes.

Riesgo por el uso concomitante de medicamentos sedantes como benzodiazepinas o medicamentos relacionados.

El uso concomitante de ULTIVA® y medicamentos sedantes como las benzodiazepinas o medicamentos relacionados puede provocar sedación, depresión respiratoria, coma y muerte. Debido a estos riesgos, la prescripción concomitante con estos medicamentos sedantes debe reservarse para pacientes para quienes no son posibles opciones de tratamiento alternativas. Si se toma la decisión de prescribir ULTIVA® concomitantemente con medicamentos sedantes, se debe usar la dosis efectiva más baja y la duración del tratamiento debe ser lo más breve posible.

Se debe seguir de cerca a los pacientes para detectar signos y síntomas de depresión respiratoria y sedación. A este respecto, se recomienda encarecidamente informar a los pacientes y a sus cuidadores para que sean conscientes de estos síntomas (ver sección Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).

Descontinuación del tratamiento:

Los síntomas posteriores a la retirada de ULTIVA®, como taquicardia, hipertensión y agitación, se han notificado con poca frecuencia tras la interrupción brusca, especialmente después de la administración prolongada de más de 3 días. Cuando se informó, la reintroducción y la disminución gradual de la infusión han sido beneficiosas. No se recomienda el uso de ULTIVA® en pacientes de cuidados intensivos con ventilación mecánica para una duración del tratamiento superior a 3 días.

Administración inadvertida:

Puede haber una cantidad suficiente de ULTIVA® en el espacio muerto de la vía intravenosa y/o la cánula para causar depresión respiratoria, apnea y/o rigidez muscular si la vía se purga con líquidos intravenosos u otros medicamentos. Esto puede evitarse administrando ULTIVA® en una vía intravenosa de flujo rápido o mediante una vía intravenosa dedicada que se retira cuando se suspende ULTIVA®.

Rigidez muscular: prevención y tratamiento:

A las dosis recomendadas, puede producirse rigidez muscular. Al igual que con otros opioides, la incidencia de rigidez muscular está relacionada con la dosis y la velocidad de administración. Por lo tanto, las inyecciones en bolo deben administrarse durante no menos de 30 segundos.

La rigidez muscular inducida por remifentanilo debe tratarse en el contexto del estado clínico del paciente con las medidas de apoyo adecuadas, incluido el soporte ventilatorio. La rigidez muscular excesiva que se produce durante la inducción de la anestesia debe tratarse mediante la administración de un agente bloqueante neuromuscular y/o agentes hipnóticos adicionales. La rigidez muscular observada durante el uso de remifentanilo como analgésico puede tratarse interrumpiendo o disminuyendo la velocidad de administración de remifentanilo. La resolución de la rigidez muscular después de suspender la infusión de remifentanilo ocurre en minutos. Alternativamente, se puede administrar un antagonista opioide, sin embargo, esto puede revertir o atenuar el efecto analgésico del remifentanilo.

Depresión respiratoria: prevención y tratamiento:

Como ocurre con todos los opioides potentes, la analgesia profunda se acompaña de una depresión respiratoria marcada. Por lo tanto, remifentanilo sólo debe usarse en áreas donde se disponga de instalaciones para monitorear y tratar la depresión respiratoria. La aparición de depresión respiratoria debe tratarse de forma adecuada, incluida la reducción de la velocidad de perfusión en un 50% o la interrupción temporal de la perfusión. A diferencia de otros análogos de fentanilo, no se ha demostrado que remifentanilo cause depresión respiratoria recurrente incluso después de una administración prolongada. Sin embargo, dado que muchos factores pueden afectar la recuperación posoperatoria, es importante asegurarse de que se logre la plena conciencia y la ventilación espontánea adecuada antes de que el paciente sea dado de alta del área de recuperación.

Efectos cardiovasculares:

El riesgo de efectos cardiovasculares como hipotensión y bradicardia (ver sección Reacciones adversas), que en raras ocasiones pueden provocar asistolia/paro cardiaco, puede reducirse reduciendo la velocidad de perfusión de ULTIVA® o la dosis de anestésicos concurrentes o utilizando líquidos intravenosos, vasopresores o agentes anticolinérgicos según corresponda.

Los pacientes debilitados, hipovolémicos y de edad avanzada pueden ser más sensibles a los efectos cardiovasculares del remifentanilo.

Recién nacidos/bebés:

Se dispone de datos limitados sobre el uso en neonatos/lactantes menores de 1 año (ver secciones Neonatos y lactantes (de edad menor a 1 año) y Propiedades farmacodinámicas).

Abuso de drogas:

Como ocurre con otros opioides, el remifentanilo puede producir dependencia.

Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones:

ULTIVA® debe prepararse para uso intravenoso agregando, según corresponda, 1, 2 o 5 mL de diluyente para obtener una solución reconstituida con una concentración de 1 mg/mL de remifentanilo. La solución reconstituida es transparente, incolora y prácticamente libre de partículas. Después de la reconstitución, inspeccione visualmente el producto (donde el envase lo permita) para detectar partículas, decoloración o daño del envase. Deseche cualquier solución donde se observen tales defectos. El producto reconstituido es para un solo uso. Cualquier material no utilizado debe desecharse.

ULTIVA® no debe administrarse mediante infusión controlada manualmente sin dilución adicional a concentraciones de 20 a 250 microgramos/mL (50 microgramos/mL es la dilución recomendada para adultos y 20 a 25 microgramos/ml para pacientes pediátricos de 1 año o más).

ULTIVA® no debe administrarse por TCI sin una dilución adicional (20 a 50 microgramos/mL es la dilución recomendada para TCI).

La dilución depende de la capacidad técnica del dispositivo de infusión y de los requisitos anticipados del paciente.

Uno de los siguientes líquidos intravenosos que se enumeran a continuación debe usarse para la dilución:

• Agua para inyecciones.

• Solución inyectable de glucosa al 5%

• Solución inyectable de glucosa al 5% y cloruro de sodio al 0,9%. Solución inyectable de cloruro de sodio al 0,9%.

• Solución inyectable de cloruro de sodio al 0,45%.

Después de la dilución, inspeccione visualmente el producto para asegurarse de que sea transparente, incoloro, prácticamente libre de partículas y que el envase no esté dañado. Deseche cualquier solución donde se observen tales defectos.

Se ha demostrado que ULTIVA® es compatible con los siguientes líquidos intravenosos cuando se administra en un catéter intravenoso en funcionamiento:

• Lactada de Ringer para inyección.

• Lactada de Ringer y dextrosa al 5% para inyección.

Se ha visto que ULTIVA® es compatible con propofol cuando se administra en una infusión IV corriente.

Cualquier medicamento no utilizado o material de desecho debe eliminarse de acuerdo con los requisitos locales.

Las siguientes tablas proporcionan directrices para las velocidades de infusión de ULTIVA® para infusión controlada manualmente:

Tabla 1. Velocidades de infusion de ULTIVA® (mL/kg/h)

Tabla 2. Velocidades de infusion de ULTIVA® (mL/h) para una solución de 20 microgramos/mL

Tabla 3. Velocidades de infusión de ULTIVA® para inyección (mL/h) para una solución de 25 μg/mL

Tabla 4. Velocidades de infusión de ULTIVA® para inyección (mL/h) para una solución de 50 μg/mL

Tabla 5. Velocidades de infusión de ULTIVA® para inyección (mL/h) para una solución de 250 μg/mL

La siguiente tabla proporciona la concentración de remifentanilo en sangre equivalente utilizando un enfoque de TCI para varias velocidades de infusión controladas manualmente en estado estable:

Tabla 6. Concentraciones en sangre de remifentanilo (nanogramos/mL) estimadas utilizando el modelo farmacocinético de Minto (1997) en un paciente masculino de 70 kg, 170 cm, 40 años de edad para diversas velocidades de infusión controladas manualmente (μg/kg/min) en estado estable.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Posología y forma de administración:

ULTIVA® debe administrarse únicamente en servicios completamente equipados para la vigilancia y el soporte de las funciones cardiovascular y respiratoria, y por personas capacitadas específicamente para usar fármacos anestésicos y reconocer y tratar las reacciones adversas esperadas de los opioides potentes, con inclusión de la reanimación respiratoria y cardiaca. Tal capacitación debe incluir el establecimiento y mantenimiento de una vía respiratoria permeable y una ventilación asistida.

Las infusiones continuas de ULTIVA® deben administrarse mediante un dispositivo de infusión calibrado a una línea IV, de flujo rápido, o a través de una línea IV dedicada especialmente. Esta línea de infusión debe estar conectada a la cánula venosa, o estar cerca de la misma y preparada para minimizar la posibilidad de un espacio muerto (ver sección Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones para obtener información adicional, que incluye tablas con ejemplos de velocidades de infusión por peso corporal, para ayudar a titular ULTIVA® según las necesidades anestésicas del paciente).

ULTIVA® también se puede administrar mediante infusión controlada por objetivo (TCI) con un dispositivo de infusión aprobado que incorpore el modelo farmacocinético de Minto con covariables para la edad y la masa corporal magra (LBM).

Se debe tener cuidado, tanto en evitar la obstrucción o desconexión de las líneas de infusión, como al limpiar las líneas para retirar los residuos de ULTIVA® después de su uso (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo).

ULTIVA® sólo debe utilizarse vía intravenosa, por lo cual no se debe administrar mediante inyección epidural o intratecal (ver sección Contraindicaciones).

Dilución:

ULTIVA® se puede diluir más después de la reconstitución (ver secciones Precauciones especiales de conservación y Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones para las condiciones de almacenamiento del producto reconstituido/diluido y los diluyentes recomendados).

Para infusión controlada manualmente, ULTIVA® se puede diluir a concentraciones de 20 a 250 microgramos/mL (50 microgramos/mL es la dilución recomendada para adultos y 20 a 25 microgramos/mL para pacientes pediátricos de 1 año o más).

Para TCI, la dilución recomendada de ULTIVA® es de 20 a 50 microgramos/mL.

(Ver sección Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones para obtener información adicional, incluidas tablas para ayudar a ajustar ULTIVA® a las necesidades anestésicas del paciente).

Anestesia general:

La administración de ULTIVA® debe individualizarse en función de la respuesta del paciente. En la sección a continuación se proporcionan pautas de dosificación específicas para pacientes sometidos a cirugía cardiaca.

Adultos:

Administración por infusión controlada manualmente:

La siguiente tabla resume las velocidades de infusión iniciales y los límites de la dosis:

Directrices para la dosificación en adultos

Cuando se administra con infusión en bolo en la inducción, ULTIVA® debe administrarse durante un lapso no inferior a 30 segundos.

Administrado a las dosis recomendadas anteriormente, ULTIVA® reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico-requerida para mantener la anestesia. Por tanto, el isoflurano y el propofol deben administrarse según las recomendaciones anteriores para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como hipotensión y bradicardia (ver Medicación concomitante).

Inducción de la anestesia: En la inducción de la anestesia, ULTIVA® debe administrarse con una dosis estándar de un agente hipnótico, como propofol, tiopentona o isoflurano. ULTIVA® puede administrarse a una velocidad de infusión de 0,5 a 1 microgramos/Kg/min, con o sin una infusión en bolo inicial de 1 microgramo/Kg, durante un lapso no inferior a 30 segundos. Si ha de realizarse una intubación endotraqueal después de transcurrir más de 8 a 10 minutos a partir de la iniciación de la infusión ULTIVA®, entonces no es necesario practicar una infusión en bolo.

Mantenimiento de la anestesia en pacientes ventilados: Después de la intubación endotraqueal, es necesario disminuir la velocidad de infusión de ULTIVA®, de acuerdo a la técnica anestésica y en la forma indicada en la tabla de arriba. Debido a la rápida iniciación y corta duración de la acción del ULTIVA®, la velocidad de administración durante la anestesia puede titularse ascendentemente, en incrementos de 25 a 100%, o descendentemente, en reducciones de 25 a 50%, cada 2 a 5 minutos, para alcanzar el nivel deseado de respuesta mu-opioide. En respuesta a una anestesia ligera, es posible administrar infusiones complementarias en bolo cada 2 a 5 minutos.

Anestesia en pacientes anestesiados, en respiración espontánea y con vías respiratorias aseguradas (p. ej., anestesia con mascarilla laríngea): La anestesia en pacientes anestesiados, en respiración espontánea y con vías respiratorias aseguradas, es probable que ocurra una depresión respiratoria. Es necesario tener un cuidado especial al ajustar la dosis a los requerimientos del paciente, ya que puede requerirse un soporte ventilatorio. La velocidad inicial de infusión recomendada para analgesia complementaria en pacientes anestesiados, y en respiración espontánea es de 0,04 microgramos/Kg/min titulados hasta alcanzar el efecto. Se han estudiado límites de velocidades de infusión de 0,025 a 0,1 microgramos/Kg/min. No se recomiendan inyecciones en bolo en pacientes anestesiados y en respiración espontánea.

ULTIVA® no debe usarse como analgésico en procedimientos en los que los pacientes permanecen conscientes o no reciben ningún apoyo en las vías respiratorias durante el procedimiento.

Medicación concomitante: ULTIVA® disminuye las cantidades o dosis de anestésicos inhalados, hipnóticos o benzodiacepinas, requeridos para la anestesia (ver sección Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).

Las dosis de los siguientes agentes utilizados en anestesia: Isoflurano, tiopentona, propofol y temazepam, han sido reducidas hasta en un 75%, cuando se emplean concurrentemente con remifentanilo.

Directrices para la discontinuación/continuación dentro del periodo posoperatorio inmediato: Debido al muy rápido efecto de acción de ULTIVA®, no se presentará actividad opioide residual dentro de un lapso de 5 a 10 minutos después de su discontinuación. En aquellos pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, en los cuales se anticipa dolor posoperatorio, se deben administrar analgésicos de manera previa, o inmediatamente después de la discontinuación de ULTIVA®. Se debe permitir que transcurra un tiempo suficiente para que se alcance el efecto máximo del analgésico de acción prolongada. La elección del analgésico debe ser adecuada, según el procedimiento quirúrgico del paciente y el nivel de atención posoperatoria.

Se debe tener cuidado para evitar la administración accidental de ULTIVA® que permanezca en vías intravenosas y cánulas (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo).

En el caso de que no se haya establecido una analgesia de acción más prolongada antes del final de la cirugía, puede ser necesario continuar con ULTIVA® para mantener la analgesia durante el periodo posoperatorio inmediato hasta que la analgesia de acción más prolongada haya alcanzado su efecto máximo.

En la sección a continuación se proporciona orientación sobre la administración de analgesia y sedación en pacientes de cuidados intensivos con ventilación mecánica.

En los pacientes que se encuentran respirando espontáneamente, la velocidad de infusión de ULTIVA® debe disminuirse inicialmente a una tasa de 0.1 microgramos/Kg/min. Posteriormente, la velocidad de infusión puede aumentarse o reducirse, en no más de 0,025 microgramos/Kg/min cada 5 minutos, con el fin de equilibrar el nivel de analgesia y la frecuencia respiratoria del paciente. ULTIVA® sólo debe emplearse en un servicio completamente equipado para la vigilancia y el soporte de las funciones cardiovascular y respiratoria, bajo estrecha supervisión de personas capacitadas específicamente en el reconocimiento y tratamiento de los efectos respiratorios de los opioides potentes.

No se recomienda el uso de inyecciones en bolo de ULTIVA® para tratar el dolor durante el periodo postoperatorio en pacientes que estén respirando espontáneamente.

Administración por infusión controlada por objetivo:

Inducción y mantenimiento de la anestesia en pacientes ventilados: ULTIVA® TCI debe usarse en asociación con un agente hipnótico intravenoso o por inhalación durante la inducción y mantenimiento de la anestesia en pacientes adultos ventilados (consulte la tabla en Guía de dosificación para adultos). En asociación con estos agentes, generalmente se puede lograr una analgesia adecuada para la inducción de la anestesia y la cirugía con concentraciones objetivo de remifentanilo en sangre que oscilan entre 3 y 8 nanogramos/mL. ULTIVA® debe ajustarse a la respuesta individual del paciente. Para procedimientos quirúrgicos particularmente estimulantes, pueden ser necesarias concentraciones sanguíneas objetivo de hasta 15 nanogramos/mL.

A las dosis recomendadas anteriormente, el remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico necesaria para mantener la anestesia. Por lo tanto, el isoflurano y el propofol deben administrarse como se recomendó anteriormente para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como hipotensión y bradicardia (consulte la Tabla y la subsección de medicación concomitante).

Para obtener información sobre las concentraciones de remifentanilo en sangre alcanzadas con la perfusión controlada manualmente, consulte la Tabla 6.

No hay datos suficientes para hacer recomendaciones sobre el uso de TCI para la anestesia ventilatoria espontánea.

Directrices para la discontinuación/continuación en el periodo posoperatorio inmediato: Al final de la cirugía, cuando se detiene la infusión de TCI o se reduce la concentración objetivo, es probable que la respiración espontánea regrese a concentraciones calculadas de remifentanilo en la región de 1 a 2 nanogramos/mL. Al igual que con la infusión controlada manualmente, la analgesia posoperatoria debe establecerse antes del final de la cirugía con analgésicos de acción más prolongada (ver Directrices para la interrupción en Administración por infusión controlada manualmente).

Como no hay datos suficientes, no se recomienda la administración de ULTIVA® por TCI para el manejo de la analgesia posoperatoria.

Pacientes pediátricos (1 a 12 años de edad):

La coadministración de ULTIVA® y un agente anestésico intravenoso para la inducción de la anestesia no se ha estudiado en detalle y, por lo tanto, no se recomienda.

ULTIVA® TCI no se ha estudiado en pacientes pediátricos y, por lo tanto, no se recomienda la administración de ULTIVA® por TCI en estos pacientes.

Cuando se administra mediante inyección en bolo, ULTIVA® debe administrarse durante no menos de 30 segundos. La cirugía no debe comenzar hasta al menos 5 minutos después del inicio de la perfusión de ULTIVA®, si no se ha administrado una dosis en bolo simultánea. Para la administración única de óxido nitroso (70%) con ULTIVA®, las velocidades de perfusión de mantenimiento típicas deben estar entre 0,4 y 3 microgramos/kg/min y, aunque no se han estudiado específicamente, los datos en adultos sugieren que 0,4 microgramos/kg/min es una tasa de inicio adecuada. Se debe controlar a los pacientes pediátricos y ajustar la dosis a la profundidad de analgesia adecuada para el procedimiento quirúrgico.

Inducción de la anestesia: No se recomienda el uso de remifentanilo para la inducción de la anestesia en pacientes de 1 a 12 años ya que no hay datos disponibles en esta población de pacientes.

Mantenimiento de la anestesia: Las siguientes dosis de ULTIVA® son recomendadas para el mantenimiento de la anestesia:

* Coadministrado con óxido nitroso/oxígeno en una proporción de 2:1

Medicación concomitante: A las dosis recomendadas arriba, remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico-requerida para mantener la anestesia. Por tal razón, el isoflurano, halotano y sevoflurano deben administrarse en la forma recomendada arriba, para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como hipotensión y bradicardia. No se dispone de datos para las recomendaciones posológicas para el uso simultáneo de otros hipnóticos distintos de los enumerados en la tabla con remifentanilo (ver sección Adultos: medicación concomitante).

Directrices para el manejo del paciente en el periodo posoperatorio inmediato/establecimiento de analgesia alternativa antes de suspender ULTIVA®: Debido a la muy rápida compensación de la acción de ULTIVA®, no habrá actividad residual dentro de los 5 a 10 minutos posteriores a la interrupción. Para aquellos pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos en los que se anticipa dolor posoperatorio, se deben administrar analgésicos antes de suspender ULTIVA®. Debe dejarse un tiempo suficiente para alcanzar el efecto terapéutico del analgésico de acción más prolongada. La elección del (de los) agente(s), la dosis y el momento de administración deben planificarse con anticipación y adaptarse individualmente para que sean apropiados para el procedimiento quirúrgico del paciente y el nivel de atención posoperatoria previsto (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo).

Neonatos y lactantes (de edad menor a 1 año):

Existe una experiencia limitada en ensayos clínicos con remifentanilo en recién nacidos y lactantes (menores de 1 año; ver sección Propiedades farmacodinámicas). El perfil farmacocinético de remifentanilo en recién nacidos/lactantes (menores de 1 año) es comparable al observado en adultos después de la corrección de las diferencias de peso corporal (ver sección Propiedades farmacocinéticas). Sin embargo, debido a que no hay datos clínicos suficientes, no se recomienda la administración de ULTIVA® para este grupo de edad.

Uso para anestesia intravenosa total (TIVA): Existe una experiencia limitada en ensayos clínicos de remifentanilo de TIVA en lactantes (ver sección Propiedades farmacodinámicas). Sin embargo, no hay datos clínicos suficientes para hacer recomendaciones posológicas.

Anestesia cardiaca:

Administración por infusión controlada manualmente:

Directrices de dosificación para anestesia cardiaca

Periodo de inducción de la anestesia: Después de la administración de hipnótico para lograr la pérdida de la consciencia, ULTIVA® se debe administrar a una velocidad inicial de infusión de 1 microgramo/Kg/min. En los pacientes quirúrgicos cardiacos no se recomienda el uso de infusiones en bolo de ULTIVA® durante la inducción. No se debe practicar intubación endotraqueal durante un lapso de cuando menos 5 minutos después de iniciarse la infusión.

Periodo de mantenimiento de la anestesia: Después de la intubación endotraqueal, la velocidad de infusión de ULTIVA® se puede ajustar hacia arriba en incrementos del 25 al 100%, o hacia abajo en decrementos del 25 al 50%, cada 2 a 5 minutos según las necesidades del paciente. También se pueden administrar dosis suplementarias en bolo lento, administradas durante no menos de 30 segundos, cada 2 a 5 minutos, según sea necesario. Los pacientes cardiacos de alto riesgo, como aquellos con función ventricular deficiente o sometidos a cirugía valvular, deben recibir una dosis máxima en bolo de 0,5 microgramos/kg. Estas recomendaciones posológicas también se aplican durante la circulación extracorpórea hipotérmica (ver sección Propiedades farmacocinéticas).

Medicación concomitante: A las dosis recomendadas arriba, remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico requerida para mantener la anestesia. Por tanto, se deben administrar isoflurano y propofol en la forma que se recomienda arriba, para evitar una profundidad excesiva en la anestesia. No se dispone de datos para recomendaciones posológicas para el uso simultáneo de otros hipnóticos distintos de los enumerados en la tabla con remifentanilo (ver sección Adultos-Medicación concomitante).

Directrices para el manejo posoperatorio del paciente:

Continuación de ULTIVA® posoperatoria extubación para proporcionar analgesia antes de la extubación: Se recomienda que la infusión de ULTIVA® se mantenga a la velocidad intraoperatoria final durante la transferencia de los pacientes al área de cuidados posoperatorios. Al llegar a esta área, el nivel de analgesia y sedación del paciente debe vigilarse estrechamente, y la velocidad de la infusión de ULTIVA® ajustarse, para cubrir los requerimientos individuales del paciente (ver sección Uso en cuidados intensivos para obtener más información sobre el tratamiento de los pacientes en cuidados intensivos).

Establecimiento de analgesia alternativa antes de la discontinuación: Debido a la muy rápida compensación de la acción de ULTIVA®, no habrá actividad opioide residual dentro de los 5 a 10 minutos posteriores a la interrupción. Antes de suspender ULTIVA®, los pacientes deben recibir agentes analgésicos y sedantes alternativos con suficiente antelación para permitir que se establezcan los efectos terapéuticos de estos agentes. Por tanto, se recomienda planificar la elección del agente o agentes, la dosis y el momento de administración antes de retirar al paciente del ventilador.

Directrices para la discontinuación de ULTIVA®: Debido a la muy rápida compensación de la acción de ULTIVA®, se han notificado casos de hipertensión, escalofríos y dolores en pacientes cardiacos inmediatamente después de la interrupción de ULTIVA® (ver sección Reacciones adversas). Para minimizar el riesgo de que ocurran, se debe establecer una analgesia alternativa adecuada (como se describe anteriormente), antes de interrumpir la infusión de ULTIVA®. La velocidad de infusión debe reducirse en decrementos del 25% en intervalos de al menos 10 minutos hasta que se interrumpa la perfusión. Durante la discontinuación del ventilador, la infusión de ULTIVA® no debe aumentarse y solo debe producirse una titulación descendente, complementada según sea necesario con analgésicos alternativos. Los cambios hemodinámicos como la hipertensión y la taquicardia deben tratarse con agentes alternativos según corresponda.

Cuando se administran otros agentes opioides como parte del régimen para la transición a una analgesia alternativa, se debe vigilar cuidadosamente al paciente. El beneficio de proporcionar una analgesia posoperatoria adecuada siempre debe sopesarse con el riesgo potencial de depresión respiratoria con estos agentes.

Administración por infusión controlada por objetivo:

Inducción y mantenimiento de la anestesia: ULTIVA® TCI debe usarse en asociación con un agente hipnótico por vía intravenosa o inhalatoria durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia en pacientes adultos ventilados (ver la tabla en Directrices posológicas para anestesia cardiaca). En asociación con estos agentes, la analgesia adecuada para la cirugía cardiaca generalmente se logra en el extremo superior del rango de concentraciones de remifentanilo en sangre diana utilizadas para procedimientos quirúrgicos generales. Tras la titulación de remifentanilo según la respuesta individual del paciente, se han utilizado en estudios clínicos concentraciones en sangre de hasta 20 nanogramos/mL. A las dosis recomendadas anteriormente, el remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico necesaria para mantener la anestesia. Por lo tanto, el isoflurano y el propofol deben administrarse como se recomienda anteriormente para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como hipotensión y bradicardia (consulte la Tabla y la subsección de medicación concomitante).

Para obtener información sobre las concentraciones de remifentanilo en sangre alcanzadas con la perfusión controlada manualmente, consulte la Tabla 6.

Directrices para la interrupción/continuación en el periodo posoperatorio inmediato: Al final de la cirugía, cuando se detiene la infusión de TCI o se reduce la concentración objetivo, es probable que la respiración espontánea regrese a concentraciones calculadas de remifentanilo en la región de 1 a 2 nanogramos/mL. Al igual que con la infusión controlada manualmente, la analgesia posoperatoria debe establecerse antes del final de la cirugía con analgésicos de acción más prolongada (ver Pautas para la interrupción en Administración por infusión controlada manualmente).

Como no hay datos suficientes, no se recomienda la administración de ULTIVA® por TCI para el manejo de la analgesia posoperatoria.

Uso en cuidados intensivos:

ULTIVA® puede usarse para proporcionar analgesia en pacientes en cuidados intensivos, ventilados mecánicamente. Se deben agregar agentes sedantes según corresponda.

ULTIVA® se ha estudiado en pacientes de cuidados intensivos con ventilación mecánica en ensayos clínicos bien controlados durante hasta tres días. Como los pacientes no se estudiaron más allá de tres días, no se ha establecido ninguna evidencia de seguridad y eficacia para tratamientos más prolongados. Por tanto, no se recomienda el uso de ULTIVA® durante una duración del tratamiento superior a 3 días.

ULTIVA® TCI no se ha estudiado en pacientes de cuidados intensivos y, por lo tanto, no se recomienda la administración de ULTIVA® por TCI en estos pacientes.

En adultos, se recomienda que ULTIVA® se inicie a una velocidad de infusión de 0,1 microgramos/Kg/min (6 microgramos/kg/h) a 0,15 microgramos/Kg/min (9 microgramos/kg/h). La velocidad de la infusión se debe titular con incrementos de 0,025 microgramos/Kg/min (1.5 microgramos/kg/h), para alcanzar el nivel deseado de analgesia y sedación. Se debe permitir que transcurra un periodo de cuando menos 5 minutos entre los ajustes de las dosis. El nivel de analgesia y sedación debe vigilarse cuidadosamente, reevaluarse regularmente, y la velocidad de infusión de ULTIVA® debe ajustarse de acuerdo a la situación que exista. Si se alcanza una velocidad de infusión de 0,2 microgramos/Kg/min (12 microgramos/kg/h) y no se logra el nivel deseado de sedación, se recomienda que se inicie la dosificación con un agente sedante apropiado (ver abajo). La dosis del agente sedante debe titularse para obtener el nivel deseado de sedación. Pueden hacerse aumentos adicionales a la velocidad de la infusión de ULTIVA®, en incrementos de 0,025 microgramos/Kg/min (1.5 microgramos/kg/h), si se requiere analgesia adicional.

La siguiente tabla resume las velocidades de infusión iniciales y los límites típicos de dosis para proporcionar analgesia y sedación en pacientes individuales:

Directrices de dosificación para uso de ULTIVA® en situaciones de cuidados intensivos

No se recomiendan dosis en bolo de ULTIVA® en situaciones de cuidados intensivos.

El uso de ULTIVA® reducirá los requerimientos de dosificación de cualesquier agentes sedantes concomitantes. Las dosis iniciales típicas de agentes sedantes, si se requieren, se proporcionan a continuación:

Dosis inicial recomendada de agentes sedantes, si se requieren

Para permitir la titulación por separado de agentes respectivos, los agentes sedantes no se deben preparar como una mezcla en la misma bolsa de infusión.

Analgesia adicional para pacientes ventilados sometidos a procedimientos estimulantes: Puede requerirse un aumento en la velocidad de la infusión de ULTIVA® para proporcionar una cobertura analgésica adicional en los pacientes ventilados sometidos a procedimientos estimulantes o dolorosos, o ambos, como la aspiración endotraqueal, aplicación de apósitos a heridas y fisioterapia. Se recomienda mantener una velocidad de infusión de ULTIVA® de cuando menos 0,1 microgramos/Kg/min (6 microgramos/kg/h), durante cuando menos 5 minutos antes del inicio del procedimiento estimulante. Pueden practicarse ajustes adicionales en la dosis cada 2 a 5 minutos, en incrementos de 25 a 50%, en anticipación o en respuesta a un requerimiento adicional de analgesia. Se ha administrado una velocidad media de infusión de 0,25 microgramos/Kg/min (15 microgramos/kg/h), máximo de 0,75 microgramos/Kg/min (45 microgramos/kg/h), para proporcionar anestesia adicional durante procedimientos estimulantes.

Establecimiento de una analgesia alternativa antes de la interrupción de ULTIVA®: Debido a la muy rápida compensación de la acción de ULTIVA®, no habrá actividad opioide residual dentro de los 5 a 10 minutos posteriores a la interrupción, independientemente de la duración de la infusión. Tras la administración de ULTIVA®, se debe considerar la posibilidad de tolerancia e hiperalgesia. Por tanto, antes de interrumpir ULTIVA® los pacientes deben recibir analgésicos y sedantes alternativos para prevenir la hiperalgesia y los cambios hemodinámicos asociados. Estos agentes deben administrarse con suficiente antelación para permitir que se establezcan los efectos terapéuticos de estos agentes. La gama de opciones para la analgesia incluye analgésicos orales, intravenosos o regionales de acción prolongada controlados por la enfermera o el paciente. Estas técnicas siempre deben ajustarse a las necesidades individuales del paciente, ya que se reduce la infusión de ULTIVA®. Se recomienda que la elección del agente o agentes, la dosis y el momento de administración se planifiquen antes de interrumpir ULTIVA®.

Existe la posibilidad de que se desarrolle tolerancia con el tiempo durante la administración prolongada de agonistas mu-opioides.

Directrices para la extubación y la interrupción de ULTIVA®: Con el fin de asegurar una salida sin problemas de un régimen basado en ULTIVA®, se recomienda que la velocidad de perfusión de ULTIVA® se ajuste en etapas a 0,1 microgramos/kg/min (6 microgramos/kg/h) durante un periodo de hasta 1 hora antes de la extubación.

Después de la extubación, la velocidad de la infusión debe disminuirse en reducciones de 25 %, a intervalos de cuando menos 10 minutos, hasta que se suspenda la infusión. Durante la separación del paciente del ventilador, la infusión de ULTIVA® no se debe aumentar; sólo se debe producir titulación en descenso complementada, según se requiera, con analgésicos alternativos.

Tras la interrupción de ULTIVA®, la cánula intravenosa debe limpiarse o retirarse para evitar una administración inadvertida posterior.

Cuando se administran otros agentes opioides como parte del régimen para la transición a una analgesia alternativa, se debe vigilar cuidadosamente al paciente. El beneficio de proporcionar una analgesia adecuada siempre debe sopesarse con el riesgo potencial de depresión respiratoria.

Pacientes pediátricos en cuidados intensivos:

No se recomienda el uso de remifentanilo en pacientes de cuidados intensivos menores de 18 años ya que no hay datos disponibles en esta población de pacientes.

Pacientes de cuidados intensivos con insuficiencia renal:

No es necesario realizar ajustes en las dosis recomendadas anteriormente en pacientes con insuficiencia renal, incluidos los que se someten a terapia de reemplazo renal; sin embargo, el aclaramiento del metabolito del ácido carboxílico se reduce en pacientes con insuficiencia renal (ver sección Propiedades farmacocinéticas).

Poblaciones especiales de pacientes:

Personas de edad avanzada (mayores de 65 años de edad):

Anestesia general: La dosis inicial de remifentanilo administrada a pacientes mayores de 65 años de edad debe ser la mitad de la dosis recomendada para adultos, y titularse de acuerdo a la necesidad individual del paciente, ya que se ha visto un aumento en la sensibilidad a los efectos farmacológicos de remifentanilo en esta población de pacientes. Este ajuste de la dosis aplica para su uso en todas las fases de la anestesia, con inclusión de la inducción, mantenimiento y analgesia posoperatoria inmediata.

Debido a la mayor sensibilidad de los pacientes de edad avanzada a ULTIVA®, cuando se administra ULTIVA® por TCI en esta población, la concentración objetivo inicial debe ser de 1,5 a 4 nanogramos/mL con titulación posterior a la respuesta.

Anestesia cardiaca: No se requiere reducción de la dosis inicial (ver sección Anestesia cardiaca).

Cuidados intensivos: No se requiere reducción de la dosis inicial (ver sección Uso en cuidados intensivos).

Pacientes obesos:

Para la infusión controlada manualmente, se recomienda que en pacientes obesos la dosis de ULTIVA® se reduzca y se base en el peso corporal ideal, ya que el aclaramiento y el volumen de distribución de remifentanilo se correlacionan mejor con el peso corporal ideal que con el peso corporal real.

Con el cálculo de la masa corporal magra (LBM) utilizado en el modelo de Minto, es probable que la LBM se subestime en pacientes femeninas con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/m2 y en pacientes masculinos con IMC superior a 40 kg/m2. Para evitar una subdosificación en estos pacientes, el remifentanilo TCI debe ajustarse cuidadosamente a la respuesta individual.

Insuficiencia renal:

Sobre la base de las investigaciones realizadas hasta la fecha, no es necesario un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal, incluidos los pacientes de cuidados intensivos.

Insuficiencia hepática:

Los estudios realizados con un número limitado de pacientes con insuficiencia hepática no justifican ninguna recomendación posológica especial. Sin embargo, los pacientes con insuficiencia hepática grave pueden ser ligeramente más sensibles a los efectos depresores respiratorios del remifentanilo (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Estos pacientes deben ser monitoreados de cerca y la dosis de remifentanilo debe ajustarse a las necesidades individuales del paciente.

Neurocirugía:

La experiencia clínica limitada en los pacientes sometidos a neurocirugía no ha mostrado que se requieran recomendaciones especiales de dosificación.

Pacientes con ASA III/IV:

Anestesia general: Como debe esperarse que los efectos hemodinámicos de los opioides potentes sean más pronunciados en los pacientes con ASA III/IV, debe tenerse precaución en la administración de ULTIVA® en esta población. Por tanto, se recomienda reducción de la dosis inicial y titulación subsiguiente hasta lograr el efecto. En pacientes pediátricos, no hay datos suficientes para hacer una recomendación posológica.

Para TCI, se debe utilizar un objetivo inicial más bajo de 1,5 a 4 nanogramos/ml en pacientes con ASA III o IV y posteriormente se debe ajustar a la respuesta.

Anestesia cardiaca: No se requiere reducción de la dosis inicial (ver sección Anestesia cardiaca).

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

Sobredosis:

Síntomas:

Como ocurre con todos los analgésicos opioides potentes, la sobredosificación se manifestaría por una extensión de acciones farmacológicamente predecibles del Remifentanilo. Debido a la duración de acción muy corta de ULTIVA®, el potencial de efectos perjudiciales debidos a su sobredosificación está limitado al periodo inmediatamente posterior a la administración del fármaco. La respuesta a la suspensión del medicamento es rápida, con retorno a la línea basal dentro de un lapso de 10 minutos.

Tratamiento:

En el caso de una sobredosificación, o sospecha de una sobredosis, realice las siguientes acciones: suspenda la administración de ULTIVA®, mantenga una vía respiratoria permeable, inicie ventilación asistida o controlada con oxígeno, y mantenga una función cardiovascular adecuada. Si la respiración deprimida se asocia con rigidez muscular, puede requerirse un agente bloqueador neuromuscular para facilitar la respiración asistida o controlada. Se pueden emplear líquidos intravenosos y agentes vasopresores para el tratamiento de la hipotensión, y otras medidas de soporte.

Es posible proporcionar la administración intravenosa de un antagonista opioide, como la naloxona, como un antídoto específico, además del soporte ventilatorio para manejar la depresión respiratoria severa. Es improbable que la duración de la depresión respiratoria, después de una sobredosis de ULTIVA®, exceda la duración de acción del antagonista opioide.

PRESENTACIÓN:

Naturaleza y contenido del envase:

ULTIVA® 2 mg polvo liofilizado para solución inyectable está disponible como 2 mg de polvo liofilizado de remifentanilo en viales de 5 mL, en cajas de 5.

ULTIVA® 5 mg Polvo liofilizado para solución inyectable está disponible como 5 mg de polvo liofilizado de remifentanilo en viales de 10 mL, en cajas de 5.

Colombia y Ecuador:

ASPEN LABS S.A. de C.V.

México.

Perú:

Aspen Perú S.A.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:

Precauciones especiales de conservación:

Consérvese a temperatura no mayor a 25 °C.

La solución reconstituida de ULTIVA® es química y físicamente estable durante 24 horas a una temperatura no mayor a 25 °C. Sin embargo, ULTIVA® no contiene un preservativo antimicrobiano y, por tanto, debe tenerse cuidado en asegurar la esterilidad de las soluciones preparadas, el producto reconstituido debe usarse inmediatamente, y descartarse el material no usado.