CARACTERÍSTICAS FARMACÉUTICAS:

Incompatibilidades: Se desconocen.

Recomendaciones para el almacenamiento:

— Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30 °C y en lugar seco. Protéjase de luz.

— Leyendas de protección.

— No se deje al alcance de los niños.

— Su venta requiere receta médica.

COMPOSICIÓN CUALI-CUANTITATIVA: TRAMACET® está disponible en tabletas para administración oral que contienen 37.5 mg de clorhidrato de tramadol y 325 mg de paracetamol.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: TRAMACET® está indicado para el manejo de dolor moderado a severo.

CONTRAINDICACIONES: TRAMACET® no debe ser administrado a pacientes que han mostrado hipersensibilidad previa a tramadol, paracetamol, otros componentes de este producto u opioides También está contraindicado en casos de intoxicación aguda por alcohol, hipnóticos, narcóticos, analgésicos de acción central, opioides y medicamentos psicotrópicos.

PRECAUCIONES GENERALES: No debe excederse la dosis recomendada de TRAMACET®.

TRAMACET® no debe ser co-administrado con otros productos que contengan tramadol o paracetamol.

EMBARAZO Y LACTANCIA: Se ha demostrado que tramadol cruza la barrera placentaria.

No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas.

No se ha establecido el uso seguro en el embarazo. TRAMACET® no está recomendado para mujeres en período de lactancia debido a que la seguridad del medicamento no ha sido estudiada en infantes y en neonatos.

EFECTOS EN HABILIDAD PARA CONDUCIR VEHÍCULOS Y PARA UTILIZAR MAQUINARIA: TRAMACET® pudiera afectar las capacidades físicas o mentales requeridas para la realización de tareas potencialmente riesgosas, tales como conducir un coche u operar maquinaria.

EFECTOS INDESEABLES: Los eventos reportados con mayor frecuencia fueron los que involucraron al sistema nervioso central y al sistema gastrointestinal.

Los eventos adversos más comunes reportados fueron náusea, mareo y somnolencia.

Asimismo, se han observado con frecuencia los efectos siguientes, aunque su frecuencia es menor en términos generales:

Síntomas generales: Astenia, fatiga, bochornos.

Sistema Nervioso Central y periférico: Cefalea, temblor.

Sistema gastrointestinal: Dolor abdominal, constipación, diarrea, dispepsia, flatulencia, resequedad de boca, vómito.

Trastornos psiquiátricos: Anorexia, ansiedad, confusión, euforia, insomnio, nerviosismo.

Piel y anexos: Prurito, rash, aumento de la sudoración.

Las experiencias adversas clínicamente significativas reportadas como “poco comunes” y a las que se les puede establecer un posible vínculo causal con TRAMACET® abarcan:

Trastornos generales: Dolor en el pecho, rigores, síncope, síndrome de abstinencia.

Trastornos cardiovasculares: Hipertensión, hipertensión agravada, hipotensión.

Sistema Nervioso Central y periférico: Ataxia, convulsiones, hipertonía, migraña, migraña agravada, contracciones musculares involuntarias, parestesia, estupor, vértigo.

Sistema gastrointestinal: Disfagia, melena, edema lingual.

Trastornos óticos y vestibulares: Tinitus.

Trastornos del ritmo y frecuencia cardiacos: Arritmia, palpitación, taquicardia.

Sistema hepático y biliar: Anormalidades en las pruebas hepáticas.

Trastornos metabólicos y nutricionales: Pérdida de peso.

Trastornos psiquiátricos: Amnesia, despersonalización, depresión, drogadicción, labilidad emocional, alucinación, impotencia, pesadillas, pensamiento anormal.

Trastornos de los glóbulos rojos: Anemia.

Sistema respiratorio: Disnea.

Sistema urinario: Albuminuria, trastorno en la micción, oliguria, retención urinaria.

Trastornos de la visión: Visión anormal.

Otras experiencias adversas clínicamente significativas reportadas con anterioridad en estudios clínicos o en reportes de experiencias posteriores a la comercialización con clorhidrato de tramadol: Se han reportado otros eventos con el uso de productos a base de tramadol entre los que se incluyen: hipotensión ortostática, reacciones alérgicas (entre ellas anafilaxis y urticaria, Síndrome de Stevens Johnson /TENS), disfunción cognitiva, tendencia suicida y hepatitis. Las anormalidades en resultados de laboratorio que han sido reportadas incluyeron una elevación de creatinina. El síndrome serotoninergico (cuyos síntomas pueden incluir fiebre, excitación, escalofrío y agitación) ha sido reportado con tramadol administrado concomitantemente con otros agentes seratonérgicos tales como los ISRSs y los inhibidores de MAO. La experiencia post-comercialización con el uso de productos que contengan tramadol incluyen reportes de delirio, miosis, midriasis y trastornos de lenguaje poco frecuentes, y reportes de trastornos del movimiento muy raros. Un sondeo post-comercialización reveló la presencia de alteraciones del efecto de warfarina, en el que se incluye una aumento en los tiempos de protrombina en raras ocasiones. Se han reportado muy raramente casos de hipoglicemia en pacientes tomando tramadol. La mayoría de los reportes fueron en pacientes con factores de riesgo predisponentes, incluyendo diabetes o insuficiencia renal, o en pacientes ancianos.

Otras experiencias adversas clínicamente significativas reportadas previamente en estudios clínicos o en reportes de experiencias posteriores a la comercialización con paracetamol: Las reacciones alérgicas (principalmente el rash cutáneo) o los reportes de hipersensibilidad secundaria a paracetamol son raras y por lo general controlables con la discontinuación del medicamento y, en los casos necesarios, con un tratamiento sintomático. Se han presentado varios reportes que indican que paracetamol puede producir hipoprotrombinemia cuando es administrado concomitantemente con compuestos afines a warfarina. En otros estudios, el tiempo de protrombina no presentó cambios.

INTERACCIONES CON OTROS PRODUCTOS MEDICINALES Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN:

Uso con inhibidores de MAO y con inhibidores de la recaptura de serotonina: Se ha reportado interacción con inhibidores de MAO debida a medicamentos de acción central.

Uso con carbamazepina: La administración concomitante de clorhidrato de tramadol y carbamazepina provoca un aumento significativo en el metabolismo de tramadol. Los pacientes que están siendo tratados con carbamazepina pudieran presentar un efecto analgésico significativamente menor originado por el tramadol propio de TRAMACET®.

Uso con quinidina: Tramadol es metabolizado en M1 por el CYP2D6. La administración concomitante de quinidina y tramadol da por resultado un aumento en las concentraciones de tramadol Se desconocen las consecuencias clínicas de estos hallazgos.

Uso con compuestos similares a la warfarina: Es médicamente apropiado, es llevar a cabo una evaluación periódica del tiempo de protrombina cuando se administren TRAMACET® y los agentes arriba mencionados de manera concomitante en vista de los reportes relativos a un aumento de INR en algunos pacientes.

Uso con inhibidores del CYP2D6: Estudios in-vitro de interacción medicamentosa en microsomas hepáticos humanos indican que la administración concomitante con inhibidores del CYP2D6 —como pueden ser fluoxetina, paroxetina y amitriptilina— pudiera dar por resultado cierta inhibición del metabolismo de tramadol.

Uso con cimetidina: La administración concomitante de TRAMACET® y cimetidina no ha sido estudiada. La administración concomitante de tramadol y de cimetidina no conlleva cambios clínicamente significativos en la farmacocinética de tramadol.

DATOS PRECLÍNICOS DE SEGURIDAD:

Combinación de tramadol/paracetamol: No existen estudios de laboratorio o en animales sobre el producto combinado (tramadol y paracetamol) destinados a evaluar carcinogénesis, mutagénesis o deficiencias en la fertilidad.

No se observaron efectos teratogénicos relacionados con el medicamento en la progenie de ratas tratadas por vía oral con la combinación de tramadol y paracetamol. El producto de la combinación de tramadol/paracetamol demostró ser embriotóxico y fetotóxico en ratas a partir de una dosis tóxica para las madres (50/434 mg/kg tramadol/paracetamol) equivalente a 8.3 veces la dosis máxima para humanos, pero no resultó teratogénico en este nivel de dosis. La toxicidad embrionaria y fetal conllevó la disminución de peso fetal y costillas supernumerarias. Las dosis tóxicas maternas menores y menos severas (10/87 y 25/217 mg/kg tramadol/paracetamol) no provocaron toxicidad embrionaria o fetal.

Clorhidrato de tramadol:

— Carcinogenicidad/Mutagenicidad: Se observó un aumento menor pero estadísticamente significativo en dos tumores murinos comunes, pulmonares y hepáticos, en un estudio sobre carcinogenicidad en ratón, particularmente en ratones de cierta edad (que recibieron dosis por vía oral por hasta 30 mg/kg por aproximadamente dos años, aunque el estudio no fue realizado con la dosis máxima tolerada). No se cree que este hallazgo sea indicativo de un riesgo en humanos. Ese mismo hallazgo no fue detectado en un estudio sobre carcinogenicidad en rata.

Tramadol no resultó mutagénico en los siguientes ensayos: Prueba Ames con Salmonella con activación microsomal, ensayo CHO/HPRT en células de mamífero, ensayo en linfoma de ratón (en ausencia de activación metabólica), pruebas de mutación dominante letal en ratón, prueba de aberración cromosómica en hámsteres chinos y pruebas de micronúcleo en médula ósea en ratón y en hámsteres chinos.

En el ensayo de linfoma sobre ratón y en la prueba de micronúcleo sobre rata, se presentaron resultados mutagénicos débiles ante la presencia de activación metabólica. En términos generales, el peso de la evidencia proveniente de dichas pruebas indica que tramadol no representa un riesgo genotóxico para los humanos.

— Deterioro de la fertilidad/Efectos sobre la reproducción: No se observaron efectos sobre la fertilidad para el caso de tramadol a dosis orales de hasta 50 mg/kg en ratas macho y de hasta 75 mg/kg en hembras.

Se evaluó tramadol en estudios peri y post natales en ratas. La progenie de las ratas preñadas que recibieron niveles de dosis orales (gavage) de 50 mg/kg o mayores presentaron disminución de peso y la supervivencia de las crías disminuyó en los primeros momentos de la etapa de lactancia ante la exposición de 80 mg/kg (6 a 10 diez veces más que la dosis máxima para humanos). No se observó toxicidad en la progenie de las hembras preñadas que recibieron 8, 10, 20, 25 o 40 mg/kg. En este estudio, se observó toxicidad materna en todos los niveles de dosis de tramadol pero los efectos sobre la progenie fueron evidentes sólo en dosis mayores en los que la toxicidad materna fue más severa.

ADVERTENCIAS ESPECIALES Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE USO:

Convulsiones: Se han reportado convulsiones en pacientes que reciben tramadol dentro del rango de dosis recomendada. Algunos reportes espontáneos de la etapa posterior a la comercialización indican que hay un aumento en el riesgo de convulsión con una dosis de tramadol por encima del rango recomendado. El uso concomitante de tramadol aumenta el riesgo de convulsiones en pacientes que toman: inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS antidepresivos o anorexigénicos), antidepresivos tricíclicos (ATCs) y otros compuestos tricíclicos (p. ej., ciclobenzaprina, prometazina, etc.) u opioides.

La administración de tramadol puede elevar el riesgo de convulsión en pacientes que están recibiendo inhibidores de MAO, neurolépticos u otros medicamentos que reducen el umbralconvulsivo.

El riesgo de convulsiones también puede aumentar en pacientes con epilepsia, con un historial de convulsiones o en pacientes con un riesgo detectado de convulsión (como puede ser traumatismo craneoencefálico, trastornos metabólicos, abstinencia de alcohol y drogas y las infecciones del SNC). En sobredosis de tramadol, la administración de naxolona pudiera aumentar el riesgo de convulsión.

Reacciones anafilactoides: Los pacientes con antecedentes de reacciones anafilactoides a codeína y a otros opioides pudieran correr un riesgo mayor y, por lo tanto, no deben recibir TRAMACET®.

Depresión respiratoria: Administre TRAMACET® con precaución en pacientes en riesgo de depresión respiratoria. Cuando se administran dosis altas de tramadol junto con medicamentos anestésicos o con alcohol, pudiera presentarse depresión respiratoria. Trate esos casos como lo haría en caso de una sobredosis. Si debe administrar naxolona, úsela con precaución porque puede propiciar la aparición de convulsiones.

Uso con depresores del SNC: TRAMACET® debe ser utilizado con precaución y en dosis reducidas cuando es administrado a pacientes que están siendo tratados con depresores del SNC, entre los que se incluyen alcohol, opioides, agentes anestésicos, fenotiazinas, tranquilizantes o sedantes hipnóticos.

Aumento de la presión intracraneal o traumatismo craneoencefálico: TRAMACET® debe ser usado con precaución en pacientes con aumento de presión intracraneal o con lesión encefálica.

Uso en pacientes opioide-dependendientes: TRAMACET® no debe ser usado en pacientes opioide-dependendientes . Se ha demostrado que tramadol reinicia la dependencia física en algunos pacientes con dependencia previa a otros opioides .

Uso con alcohol: Los alcohólicos crónicos pudieran correr un riesgo mayor de toxicidad hepática debida al uso en exceso de paracetamol.

Abstinencia: Se pudieran presentar síntomas de abstinencia, si se discontinúa TRAMACET® de manera abrupta. También a causa de la discontinuación abrupta de clorhidrato de tramadol se han reportado raramente ataques de pánico, ansiedad severa, alucinaciones, parestesia, tinitus y síntomas inusuales en el SNC. La experiencia clínica sugiere que los síntomas de abstinencia pudieran ser mejorados mediante una disminución gradual de la medicación.

Uso con inhibidores de mao e inhibidores de la recaptura de serotonina: Utilice TRAMACET® con suma precaución en pacientes que están siendo tratados a base de inhibidores de MAO . El uso concomitante de tramadol con los inhibidores de MAO o con ISRS’s aumenta el riesgo de eventos adversos, entre los que se incluyen convulsiones y el síndrome serotoninérgico .

Uso en enfermedad renal: TRAMACET® no ha sido estudiado en pacientes con alteraciones de la función renal. En pacientes con depuración de creatinina menor a 30 mL/min, se recomienda que el intervalo de dosificación de TRAMACET® sea aumentado pero sin exceder las 2 tabletas cada 12 horas.

Uso en enfermedad hepática: No se recomienda el uso de TRAMACET® en pacientes con alteraciones hepáticas severas.

Reacciones cutáneas serias: Reacciones cutáneas serias como pustulosis exantematosa aguda generalizada (AGEP), síndrome de Stevens – Johnson (SJS), y necrólisis epidérmica tóxica (TEN), han sido informados muy raramente en pacientes que reciben acetaminofén. Los pacientes deben ser informados acerca de los signos de reacciones cutáneas serias, y el uso del fármaco deberá ser suspendido a la primera aparición de erupción cutánea o de cualquier otro singo de hipersensibilidad.

POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN: A menos que se den otras indicaciones, TRAMACET® debe ser administrado como se indica a continuación:

Adultos y niños mayores de 16 años: La dosis única máxima de TRAMACET® es de 1 a 2 tabletas cada 4 a 6 horas según sea necesario para aliviar el dolor sin exceder un máximo de 8 tabletas al día.

TRAMACET® puede ser administrado independientemente de la ingestión de alimentos.

Pacientes pediátricos (niños menores de 16 años): Aún no se ha establecido la seguridad y la efectividad de TRAMACET® en la población pediátrica.

Ancianos (población geriátrica): No se han observado diferencias generales relacionadas con la seguridad o con la farmacocinética en sujetos de ≥65 años de edad y en sujetos más jóvenes.

SOBREDOSIS: TRAMACET® es un producto combinado. La presentación clínica de la sobredosis puede incluir los signos y los síntomas de toxicidad por tramadol por paracetamol o ambos. Los síntomas iniciales de la sobredosis por tramadol pudieran incluir depresión respiratoria y/o convulsiones. Los síntomas iniciales observados durante las primeras 24 horas posteriores a una sobredosis por paracetamol pudieran incluir: Irritabilidad gastrointestinal, anorexia, náusea, vómito, malestar general, palidez y diaforesis.

Experiencia en humanos:

— Tramadol: Las consecuencias potencialmente serias de la sobredosis por el componente de tramadol son depresión respiratoria, letargo, coma, convulsión, paro cardiaco y muerte.

— Paracetamol: En sobredosis masiva, paracetamol puede causar toxicidad hepática en algunos pacientes. Los síntomas tempranos posteriores a una sobredosis potencialmente hepatotóxica pueden incluir: Irritabilidad gastrointestinal, anorexia, náusea, vómito, malestar general, palidez y diaforesis. La evidencia clínica y de laboratorio de la hepatotoxicidad pudiera hacerse aparente hasta las 48 y las 72 horas posteriores a la ingestión.

Tratamiento: La sobredosis con dosis única o múltiple con TRAMACET® pudiera representar una sobredosis polimedicamentosa potencialmente letal y se recomienda acudir a consulta con el experto, si esto es factible.

Si bien naxolona revierte solamente algunos de los síntomas causados por sobredosis con tramadol, la administración de naxolona también eleva el riesgo de convulsiones. A partir de la experiencia con tramadol, no es esperable que la hemodiálisis resulte de ayuda en caso de sobredosis debido a que elimina menos de un 7% de la dosis administrada en un período de 4 horas de diálisis.

Al tratar una sobredosis por TRAMACET®, se debe prestar particular atención a mantener una ventilación adecuada y medidas generales de sostén. Se deben determinar las medidas necesaria a fin de reducir la absorción del medicamento. En caso de que el paciente este en estado de alerta (es decir, que cuente con reflejos faríngeos y laríngeos), se debe inducir el vómito por métodos mecánicos, o con jarabe de ipecacuana, A continuación del vaciado gástrico, se debe administrar por vía oral carbón activado (1 g/kg). La primera dosis debe ir acompañada por un catártico apropiado. En el caso de que se requieran dosis repetidas, el catártico pudiera ser incluido con las dosis alternas según sea necesario. Por lo regular, la hipotensión es de etiología hipovolémica y por lo tanto debe responder a fluídos. Se deben emplear vasopresores y otras medidas de apoyo según las indicaciones. Un tubo endotraqueal con manguito debe ser insertado antes del lavado gástrico en el paciente inconsciente y, cuando sea necesario, proporcionarle respiración asistida.

En pacientes adultos y pediátricos, a cualquier individuo que presente una cantidad desconocida de paracetamol ya ingerida o que cuente con un historial poco fiable en cuanto a la hora en que se ingirió el producto deberá practicársele una determinación plasmática de los niveles de paracetamol y deberá ser tratado con acetilcisteína. Si no es posible realizar la determinación de niveles séricos y si la ingestión de paracetamol estimada supera entre los 7.5 a los 10 gramos en adultos y en adolescentes o los 150 mg/kg en niños, se debe iniciar la dosificación de N-acetilcisteína y proseguir con el curso completo de tratamiento.

PRESENTACIONES: Caja con 20 y 40 tabletas.

Referencias:

— Ayra DK. Extrapyramidal Symptoms with Selective Serotonin Reuptake Inhibitors. British Journal of Psychiatry 1994; 165: 728-733.

— Brasic JR. Tardive Dyskinesia. Medscape Reference; 2012. Disponible en URL: http://emedicine.medscape.com/article/1151826-overview.

— Casey DE. Extrapyramidal Syndromes: Epidemiology, Pathophysiology and the Diagnostic Dilemma. CNS Drugs 1996; 5 Suppl. 1: 1-12.

— Ellis RJ, Caligiuri M, Galasko D, Thal LJ. Extrapyramidal Motor Signs in Clinically Diagnosed Alzheimer Disease. Alzheimer Disease and Associated Disorders 1996; 10 (2): 103-114.

— Lane RM. SSRI: Induced extrapyramidal side-effects and akathisia: implications for treatment. Journal of Psychopharmacology 1998; 12(2): 192-214.

— Nochimson G. Medication-Induced Dystonic Reactions. Medscape Reference; 2012. Disponible en URL: http://emedicine.medscape.com/article/814632-overview.

Febrero 2014.

JANSSEN PHARMACEUTICAL COMPANIES

PRESENTACIÓN FARMACÉUTICA: Tabletas orales.