FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada ampolleta de SOLUCIÓN INYECTABLE contiene:

Besilato de atracurio 10 mg

Vehículo, c.b.p. 1 ml.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: El atracurio es un bloqueador neuromuscular no despolarizante, altamente selectivo que se utiliza en anestesia general para facilitar la intubación endotraqueal y relajar la musculatura esquelética durante la cirugía y la ventilación mecánica en los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS:

Farmacocinética: TRACRIUM® es inactivado por la eliminación de Hofmann, un proceso no enzimático que ocurre al pH y temperatura fisiológicos, es una hidrólisis del enlace éster catalizado por estearasas no específicas.

La terminación del efecto bloqueador neuromuscular no depende de metabolismo ni eliminación hepática o renal. Su duración de acción, en consecuencia, no es afectada por alteraciones en las funciones hepática, renal o circulatoria. Las pruebas con plasma de pacientes con bajos niveles de colinesterasa, muestran que la inactivación de TRACRIUM® no es afectada (o sea no depende de la actividad de la colinesterasa plasmática).

Las variaciones en el pH sanguíneo y la temperatura corporal del paciente, dentro de los límites fisiológicos, no alterarán significativamente la duración de acción de TRACRIUM®.

La vida media de eliminación del atracurio es aproximadamente de 20 minutos y el volumen de distribución es de 0.16 l/kg. El atracurio se une 82% a las proteínas plasmáticas.

Poblaciones especiales de pacientes: La hemofiltración y la hemodiálisis tienen un mínimo efecto en los niveles plasmáticos de TRACRIUM® y sus metabolitos, incluyendo la laudanosina.

Los efectos de la hemodiálisis y la hemoperfusión en los niveles plasmáticos del atracurio y sus metabolitos, son desconocidos.

Las concentraciones de los metabolitos son más elevados en los pacientes de la UCI y en los pacientes con alteraciones en las funciones hepática y renal (véase Precauciones generales); sin embargo estos metabolitos no contribuyen al bloqueo neuromuscular.

Farmacodinamia: TRACRIUM® es un agente bloqueador neuromuscular altamente selectivo, competitivo y no despolarizante.

No tiene efecto sobre la presión intraocular y en consecuencia es valioso para la cirugía oftálmica.

CONTRAINDICACIONES: No se debe administrar TRACRIUM® a pacientes con hipersensibilidad alérgica conocida al atracurio, al cisatracurio o al ácido bencenosulfónico.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Al igual que otros bloqueadores neuromusculares, sólo debe emplearse si el beneficio potencial para la madre es mayor que el riesgo potencial para el producto. TRACRIUM® es adecuado para la relajación neuromuscular durante la cesárea ya que a las dosis recomendadas no cruza la barrera placentaria en cantidades clínicamente significativas. Se ignora si TRACRIUM® se excreta en la leche materna humana.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: A continuación se listan las reacciones adversas por clase de sistema de órganos y frecuencia de incidencia. La frecuencia de incidencia se define como: muy común > 1/10, común > 1/100 y < 1/10, no común > 1/1,000 y < 1/100, rara > 1/10,000 y < 1/1,000, muy rara < 1/10,000. Las frecuencias de incidencias muy comunes, comunes y no comunes se determinaron a partir de datos obtenidos de pruebas clínicas. Las frecuencias de incidencia raras y muy raras generalmente se determinaron a partir de datos espontáneos. Se ha utilizado la clasificación de frecuencia de incidencia “Desconocida” en aquellas reacciones en las que no ha sido posible estimar la frecuencia de incidencia a partir de los datos disponibles.

Datos de pruebas clínicas:

Trastornos vasculares:

Los eventos atribuidos a la liberación de histamina están acompañados del siguiente símbolo: #.

Comunes:hipotensión (leve, transitoria) #, edema cutáneo #

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos:

Los eventos atribuidos a la liberación de histamina están acompañados del símbolo #.

No común: broncospasmo #

Datos postcomercialización:

Trastornos del sistema inmunitario:

Muy raros: reacción anafiláctica, reacción anafilactoide.

En muy raras ocasiones, se han comunicado reacciones anafilácticas o anafilactoides severas en pacientes que reciben tratamiento con atracurio, de manera concomitante con uno o más agentes anestésicos.

Trastornos del sistema nervioso:

Desconocidos: convulsiones.

Han surgido comunicaciones de convulsiones en pacientes en la UCI que han recibido tratamiento con atracurio de manera concurrente con otros agentes.

De ordinario, estos pacientes presentaron una o más enfermedades que los predispusieron a experimentar convulsiones (por ejemplo, traumatismo craneal, edema cerebral, encefalitis viral, encefalopatía hipóxica, uremia). No se ha establecido alguna relación causal con la laudanosina. En estudios clínicos, parece no haber correlación alguna entre las concentraciones plasmáticas de laudanosina y la ocurrencia de convulsiones.

Trastornos musculosqueléticos y del tejido conjuntivo:

Desconocidos: miopatía, debilidad muscular.

Se han producido algunas comunicaciones de debilidad muscular y/o miopatía después de utilizar relajantes musculares, durante periodos prolongados, en pacientes severamente enfermos en la UCI. La mayoría de los pacientes se encontraba recibiendo tratamiento concomitante con corticosteroides. De vez en cuando, estos eventos han sido asociados con el atracurio, por lo cual no se ha establecido alguna relación causal.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: El atracurio se evaluó en tres pruebas de mutagenicidad a corto plazo. No existe mutagenicidad ni en la prueba de Ames salmonela in vitro en concentraciones de hasta 1,000 microgramos/placa, o en la prueba in vivo de médula ósea de rata hasta las dosis en las cuales se provocó bloqueo neuromuscular. En una segunda prueba in vitro, la prueba de linfoma en ratón, no se observó mutagenicidad en dosis de hasta 60 microgramos/ml, que mató hasta 50% de las células tratadas, pero fue moderadamente mutagénica en concentraciones de 80 microgramos/ml en ausencia del agente metabolizante y ligeramente mutagénica en concentraciones muy altas (1,200 microgramos/ml) cuando se adicionaron enzimas metabolizantes. En ambas concentraciones se mató a más de 80% de las células.

El riesgo de mutagenicidad en pacientes que se someten a la relajación quirúrgica con TRACRIUM® debe ser considerado insignificante, dada la naturaleza de la exposición humana a TRACRIUM®.

No se han realizado estudios de carcinogenicidad.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: El bloqueo neuromuscular producido por TRACRIUM®, puede aumentar por el uso concomitante de anestésicos inhalados, como el halotano, isofluorano y enflurano.

En común con otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, la magnitud y/o la duración del bloqueo no despolarizante, puede aumentar como consecuencia de interacciones con:

Antimicrobianos: Como aminoglucósidos, polimixina, espectinomicina, tetraciclinas, lincomicina y clindamicina.

Antiarrítmicos: Propranolol, bloqueadores de canales de calcio, lidocaína, procainamida y quinidina.

Diuréticos: Furosemida y posiblemente manitol, diuréticos tiazídicos y acetazolamida.

Sulfato de magnesio, ketamina, sales de litio y bloqueadores ganglionares como el trimetofán y el hexametonio.

Raramente ciertas drogas pueden agravar la miastenia gravis latente o bien inducir un síndrome miasténico y se podría desarrollar mayor sensibilidad al atracurio, como consecuencia de este síndrome.

Esas drogas incluyen varios antimicrobianos, betabloqueadores (propranolol, oxprenolol), agentes antiarrítmicos (procainamida, quinidina), drogas antirreumáticas (cloroquina, penicilamina D), trimetofán, cloropromacina, esteroides difenilhidantoína (DFH) y litio.

Es posible que el inicio del bloqueo neuromuscular no-despolarizante se prolongue y el inicio del bloqueo se acorte en pacientes tratados crónicamente con anticonvulsionantes.

La administración de combinaciones de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes en combinación con TRACRIUM®, puede producir un bloqueo neuromuscular excesivo, que se esperaría fuera equipotente a la dosis total de TRACRIUM® administrado.

Cualquier efecto sinérgico puede variar en las diversas combinaciones de drogas.

Un agente despolarizante como el clorhidrato de suxametonio no debe administrarse para prolongar el efecto de bloqueo neuromuscular de agentes no despolarizantes como el atracurio, y puede resultar en un bloqueo complejo y prolongado, difícil de revertir con agentes anticolinesterasa.

Los agentes anticolinesterasa, común en el tratamiento de los pacientes con enfermedad de Alzheimer, como el donezepil, puede acortar la duración y reducir la magnitud del bloqueo neuromuscular con atracurio.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se cuenta con información disponible.

PRECAUCIONES GENERALES: Como todos los agentes bloqueadores neuromusculares, TRACRIUM® paraliza los músculos respiratorios como al resto de los músculos esqueléticos, pero no tiene ningún efecto sobre la conciencia.

tracrium® debe ser administrado con la anestesia general adecuada y sólo bajo la supervisión estrecha de un anestesiólogo experimentado, con los recursos suficientes para proporcionar ventilación mecánica mediante intubación traqueal.

En común con otros agentes bloqueadores neuromusculares, hay potencial para la liberación de histamina en pacientes susceptibles, durante la administración de TRACRIUM®.

Se debe tener cuidado al administrar TRACRIUM® a pacientes con historia de mayor sensibilidad a los efectos de la histamina.

TRACRIUM® no tiene propiedades vagales o de bloqueo ganglionar importantes a las dosis recomendadas.

Consecuentemente TRACRIUM® no tiene efectos significativos sobre la frecuencia cardiaca a las dosis recomendadas y no contrarrestará la bradicardia producida por muchos agentes anestésicos o estimulación vagal, durante la cirugía.

En común con otros agentes bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes, se puede esperar mayor sensibilidad al atracurio en los pacientes con miastenia gravis, otras formas de enfermedad neuromuscular y desequilibrio electrolítico severo.

TRACRIUM® debe ser administrado en periodos de 60 segundos a pacientes muy sensibles a descensos en la tensión arterial, como los pacientes hipovolémicos.

TRACRIUM® es inactivado por el pH elevado y no debe mezclarse en las jeringas o lineas venosas con tiopental o cualquier agente alcalino.

Cuando se selecciona una vena periférica para la administración de TRACRIUM®, debe "lavarse" con solución salina después de la inyección.

Cuando se administran otros agentes anestésicos a través del mismo catéter de Tracrium®, es importante "lavar" después de la administración de cada medicamento, con un volumen adecuado de solución salina.

TRACRIUM® es hipotónico y no debe administrarse por la línea venosa de una hemotransfusión.

Los estudios de hipotermia maligna en animales susceptibles (cerdos) y en los estudios clínicos en pacientes, indican que TRACRIUM® no desencadena este síndrome.

En común con otros agentes despolarizantes, puede aparecer resistencia en pacientes con quemaduras. Estos pacientes requieren dosis mayores, dependiendo del tiempo transcurrido desde la quemadura y la extensión de ésta.

Pacientes de la UCI: Cuando se administra TRACRIUM® a animales de laboratorio en dosis elevadas, la laudanosina, un metabolito del atracurio, se ha asociado con hipotensión transitoria y en algunas especies con efectos excitatorios cerebrales. Aunque se han visto crisis en pacientes de la UCI que reciben atracurio, no se ha establecido una relación causal con la laudanosina (véase Reacciones secundarias y adversas).

Se recomienda precaución al administrar TRACRIUM® a pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a otros bloqueadores neuromusculares, ya que se ha reportado una taza elevada de sensibilidad cruzada (mayor de 50%) entre los agentes neuromusculares (veáse Contraindicaciones).

El manejo de autos y uso de maquinaria no es relevante al uso de TRACRIUM®, ya que siempre será utilizado en combinación con un anestésico general y en consecuencia deberán tomarse las precauciones habituales en relación con el procedimiento anestésico-quirúrgico.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Monitoreo: Al igual que con todos los agentes bloqueadores neuromusculares, se recomienda el monitoreo de la función neuromuscular durante el uso de TRACRIUM®.

Sólo podrá emplearse en pacientes con adecuado nivel de sedación o hipnosis.

Uso en adultos: TRACRIUM® se administra por vía intravenosa. El rango de dosificación para adultos es de 0.3 a 0.6 mg/kg (dependiendo de la duración requerida del bloqueo) lo que brindará relajación adecuada por 15-35 minutos.

La intubación endotraqueal usualmente se puede lograr a los 90 segundos de la administración de la inyección intravenosa de 0.5-0.6 mg/kg.

El bloqueo completo puede prolongarse con dosis adicionales de 0.1-0.2 mg/kg según se requiera. Las dosis subsecuentes no producen acumulación del efecto bloqueador neuromuscular.

La recuperación espontánea desde el final del bloqueo completo se logra en cerca de 35 minutos, según sea medida por el restablecimiento de la respuesta tetánica al 95% de la función neuromuscular normal.

Puede revertirse su efecto habitual con algún agente anticolinesterasa, como la neostigmina y/o el edrofonio, acompañados o precedidos por atropina, sin evidencia de recurarización.

Infusión continua en adultos: Después de una dosis inicial en bolo de 0.3-0.6 mg/kg TRACRIUM® puede utilizarse para mantener el bloqueo neuromuscular durante procedimientos quirúrgicos prolongados, mediante la administración de infusión continua a razón de 0.30.6 mg/kg/h.

TRACRIUM® puede administrarse en infusión durante cirugía con circulación extracorpórea.

La hipotermia inducida a temperaturas corporales de 25-26°C reduce la velocidad de inactivación del atracurio, por lo que el bloqueo neuromuscular completo puede mantenerse con aproximadamente la mitad de la dosis original para infusión.

TRACRIUM® es compatible con las siguientes soluciones para infusión, durante el tiempo especificado entre paréntesis:

Solución inyectable de cloruro de sodio al 0.9% (24 horas).

Solución glucosada al 5% (8 horas).

Solución inyectable de Ringer (8 horas).

Solución inyectable con NaCl al 0.18% y glucosa 4% (8 horas).

Solución de Hartmann (4 horas).

Cuando se hacen diluciones en las soluciones arriba mencionadas, para obtener concentraciones de besilato de atracurio de 0.5 mg/ml o superiores, las soluciones resultantes serán estables a la luz del día y a temperaturas de hasta 30°C, por los periodos antes especificados.

En niños mayores de un mes: La dosis es similar a la de los adultos con base en el peso corporal.

Uso en ancianos: El atracurio puede emplearse en ancianos. Se recomienda, sin embargo, que la dosis inicial sea la más baja del rango y que se administre lentamente.

Uso en pacientes con insuficiencias hepática y/o renal: El atracurio puede emplearse a la dosis estándar en todos los niveles de insuficiencias renal o hepática, incluyendo etapas terminales.

Uso en pacientes con enfermedad cardiovascular: En los pacientes con enfermedad cardiovascular importante, la dosis inicial de atracurio debe ser administrada en un lapso mayor de 60 segundos.

Uso en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI): Después de la dosis inicial en bolo (aplicado lentamente) de TRACRIUM® de 0.3 a 0.6 mg/kg se puede utilizar para mantener el bloqueo neuromuscular mediante la administración de infusión continua a velocidades entre 11 y 13 µg/kg/min (0.65-0.78 mg/kg/h).

No obstante, hay gran variabilidad en los pacientes en relación con los requerimientos de dosis. Las necesidades de dosificación pueden también variar con el tiempo.

Algunos pacientes necesitan velocidades de infusión tan bajas como 4.5 µg/kg/min (0.27 mg/kg/h) o tan altas como 29.5 µg/kg/min (1.77 mg/kg/h).

La velocidad de recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular después de la infusión de TRACRIUM®, es independiente de la duración de la administración.

Puede esperarse la recuperación espontánea al trende- cuatro (o TOF) > 0.75 (la proporción de la altura o nivel de la cuarta a la primera contracción única espiga o "twitch") en aproximadamente 60 minutos.

En estudios clínicos se ha observado un rango entre 32 y 108 minutos.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

Los principales signos de sobredosificación son: Parálisis muscular prolongada y sus consecuencias.

Tratamiento: Es esencial mantener permeables las vías respiratorias y ventilación mecánica con presión positiva, hasta que la respiración espontánea sea adecuada.

La recuperación puede acelerarse con la administración de agentes anticolinesterasa acompañados de atropina o glucopirrolato, una vez que haya evidencia de que se inició la recuperación espontánea.

PRESENTACIONES:

Caja con una ampolleta de 2.5 ml con 25 mg de atracurio.

Caja con una ampolleta de 5 ml con 50 mg de atracurio.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese en refrigeración entre 2 y 8°C.

Protéjase de la luz.

No se congele, temporalmente son permisibles temperaturas de hasta 30°C, pero únicamente para transporte o almacenamiento transitorio fuera del refrigerador.

Se estima una pérdida de potencia del 8% si TRACRIUM® fuera almacenado a 30°C durante un mes.

Cualquier cantidad no utilizada de TRACRIUM® debe desecharse.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. El empleo de este medicamento durante el embarazo y la lactancia queda bajo responsabilidad del médico.

Este es un producto de muy alto riesgo; sólo deberá ser administrado por médicos especialistas en anestesia y/o cuidados intensivos.

GLAXOSMITHKLINE MÉXICO, S. A. de C. V.

Re1g. Núm. 001M84, SSA IV

BEAR-083300415D0229/RM2009