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Bandera México
RIVOTRIL Comprimidos
Marca

RIVOTRIL

Sustancias

CLONAZEPAM

Forma Farmacéutica y Formulación

Comprimidos

Presentación

1 Caja, 100 Comprimidos, 2 mg

1 Caja, 30 Comprimidos, 0.5 mg

1 Caja, 30 Comprimidos, 2 mg

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada TABLETA contiene:
Clonazepam 0.5 mg, 2 mg
Excipiente cbp 1 comprimido

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

Trastorno de pánico.

Rivotril está indicado para el tratamiento del Trastorno de pánico, con o sin agorafobia.

Epilepsia.

Rivotril está indicado, principalmente, como un adyuvante o en casos resistentes al tratamiento, en la mayoría de las formas de epilepsia especialmente las crisis de ausencia incluyendo las crisis de ausencia atípicas; el síndrome de Lennox-Gastaut; las crisis mioclónicas y atónicas. Para los espasmos infantiles (incluyendo el síndrome de West) y en las crisis tonicoclónicas sólo está indicado como un adyuvante o en casos resistentes al tratamiento.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

Propiedades Farmacodinámicas:

Mecanismo de acción: El clonazepam exhibe propiedades farmacológicas que son comunes a las benzodiacepinas y que incluyen efectos anticonvulsivantes, sedativos, miorrelajantes y ansiolíticos.

Las acciones centrales de las benzodiacepinas son mediadas a través del reforzamiento de la neurotransmisión GABAérgica en las sinapsis inhibidoras. En la presencia de benzodiacepinas la afinidad del receptor GABA para el neurotransmisor es reforzada a través de modulación alostérica positiva que resulta en un aumento de la acción del GABA liberado en el flujo postsináptico de iones cloruro transmembrana.

Hay también algunos estudios en animales que ponen de manifiesto un efecto sobre la serotonina. Los datos de modelos animales y algunos estudios electroencefalográficos realizados en el hombre han mostrado que el clonazepam rápidamente suprime muchos tipos de actividad paroxismal incluyendo la descarga de pico y onda en ataques de ausencia (petit mal), ondas de pico lenta, ondas de pico generalizadas, picos con localizaciones temporales u otras distintas, así como ondas y picos irregulares.

Las anormalidades generalizadas de EEG se suprimen con mayor regularidad que las anormalidades focales. De acuerdo a esto, el clonazepam tiene efectos beneficiosos en epilepsias generalizadas y focales.

Propiedades Farmacocinéticas:

Absorción:
El clonazepam se absorbe rápidamente y casi completamente tras la administración oral de Rivotril®. Las concentraciones plasmáticas máximas de clonazepam se alcanzan de 1-4 horas. La vida media de absorción es alrededor de 25 minutos. La biodisponibilidad absoluta es de alrededor de 90% con grandes diferencias entre individuos. Rivotril® tabletas es bioequivalente a una solución oral con respecto al grado de absorción del clonazepam, en tanto que la velocidad de absorción es ligeramente menor en las tabletas.

Las concentraciones plasmáticas de clonazepam en el estado estacionario son 3 veces más altas con un régimen de dosificación una vez al día que después de una dosis oral simple; la tasa de acumulación predicha para los regímenes de 2 y 3 veces al día son 5 y 7 respectivamente. Posterior a múltiples dosis orales de 2 mg 3 veces al día las concentraciones plasmáticas predosis estables de clonazepam promediaron 55 ng/ml. La relación concentración plasmática-dosis de clonazepam es lineal. La concentración plasmática deseada de clonazepam como anticonvulsivante varía desde 20 a 70 ng/ml. Se desarrollaron efectos tóxicos severos incluyendo aumento de la frecuencia de convulsiones en la mayoría de los pacientes con concentraciones plasmáticas del estado estable superiores a 100 ng/ml. En pacientes con trastornos de pánico; las concentraciones efectivas de clonazepam para reducir la frecuencia de ataques de pánico fueron alrededor de 20 ng/ml.

Distribución: El clonazepam se distribuye rápidamente en varios órganos y tejidos del cuerpo con recaptura preferencial por estructuras cerebrales.

La vida media de distribución es aproximadamente de 0.5-1 hora. El volumen de distribución es 3 l/kg. La unión a proteínas es del 82-86%.

Metabolismo: Clonazepam es extensivamente metabolizado por reducción al 7-amino-clonazepam y por N-acetilación al 7-acetamido-clonazepam. También ocurre hidroxilación en la posición C-3. El citocromo P450 3A4 hepático está implicado en la nitro reducción de clonazepam a metabolitos farmacológicamente inactivos o débilmente activos.

Los metabolitos se presentan en la orina como compuestos libres y conjugados (glucurónido y sulfato).

Eliminación: La vida media promedio de eliminación es de 30 a 40 horas y es independiente de la dosis. La depuración es cercana a 55 ml/min independientemente del género, pero los valores normalizados al peso disminuyeron al aumentar el peso corporal.

El 50-70% de una dosis se excreta en la orina y del 10-30% en las heces como metabolitos. La excreción urinaria de clonazepam sin cambio es usualmente menos de 2% de la dosis administrada. La eliminación cinética en niños es similar a la observada en adultos.

Farmacocinética en situaciones clínicas especiales:

Insuficiencia renal:
El deterioro renal no afecta la farmacocinética de clonazepam. Basados en criterios farmacocinéticos, no se requiere de un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal.

Insuficiencia hepática: La unión de clonazepam a las proteínas del plasma en pacientes cirróticos es significativamente diferente de aquella en los sujetos sanos (fracción libre 17.1 ± 1.0% vs 13.9 ± 0.2%).

Aunque no se ha investigado más la influencia de la insuficiencia hepática en la farmacocinética de clonazepam, la experiencia con otra nitrobenzodiazepina (nitrazepam) estrechamente relacionada indica que la depuración del clonazepam no unido podría ser reducida en la cirrosis hepática.

Los efectos farmacológicos de las benzodiacepinas parecen ser mayores en los pacientes ancianos que en pacientes más jóvenes, incluso en concentraciones plasmáticas similares de benzodiacepina, debido posiblemente a cambios relacionados con la edad en las interacciones fármaco-receptor, mecanismos post-receptor y la función orgánica.

Pacientes pediátricos: En general, la cinética de eliminación en niños es similar a la observada en los adultos. Después de dosis terapéuticas a niños (0.03-0.11 mg/kg) las concentraciones séricas estuvieron en el mismo rango (13-72 ng/ml) que las concentraciones efectivas en adultos.

En neonatos, las dosis de 0.10 mg/kg llevaron a concentraciones de entre 28-117 ng/ml al final de una infusión corta, cayendo a 18-60 ng/ml 30 minutos más tarde; éstas fueron toleradas sin efectos secundarios apreciables. En neonatos los valores de depuración son dependientes de la edad post-natal. La vida media de eliminación en recién nacidos es de la misma magnitud que la reportada en adultos.

En los niños se han informado valores de depuración de 0.42+/- 0.32 ml/min/kg (edades 2-18 años) y 0.88 +/- 0.4 ml/min/kg (edades 7-12 años); estos valores disminuyeron al aumentar el peso corporal. La dieta cetogénica en niños no afecta las concentraciones de clonazepam.

CONTRAINDICACIONES: Rivotril® está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a clonazepam o cualquiera de los excipientes del fármaco, y en pacientes con insuficiencia respiratoria severa o deterioro hepático severo ya que las benzodiazepinas pueden precipitar la encefalopatía hepática.

Rivotril está contraindicado en pacientes con un antecedente médico de apnea del sueño para el tratamiento de trastornos de pánico.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: De los estudios pre-clínicos no puede excluirse que el clonazepam posea la posibilidad de producir malformaciones congénitas. A partir de evaluaciones epidemiológicas existe evidencia de que los fármacos anticonvulsivantes actúan como teratógenos. Sin embargo, es difícil determinar a partir de los reportes epidemiológicos publicados qué fármaco o combinación de fármacos es responsable de la aparición de defectos en los recién nacidos. También existe la posibilidad de que otros factores, ya sean genéticos o la misma condición de epilepsia, puedan ser más importantes que la terapia con fármacos en la generación de los defectos congénitos. Bajo estas circunstancias, sólo se deberá administrar este fármaco a mujeres embarazadas si los beneficios potenciales son mayores que el riesgo para el feto.

Durante el embarazo, sólo se podrá administrar Rivotril® si es absolutamente necesario. La administración de dosis altas de Rivotril® en el último trimestre del embarazo o durante el parto puede provocar irregularidades en los latidos del corazón del feto e hipotermia, hipotonía, depresión respiratoria leve y mala alimentación en el neonato. Deberá tenerse en mente que tanto el embarazo por sí mismo como la suspensión abrupta del medicamento pueden provocar la exacerbación de la epilepsia.

Ocasionalmente se ha informado de síntomas de abstinencia en recién nacidos tratados con benzodiacepinas.

A pesar de que se ha encontrado que el ingrediente activo de Rivotril® pasa a la leche materna únicamente en pequeñas cantidades, las madres bajo tratamiento con este fármaco no deberán amamantar a sus hijos. Si existe una indicación absoluta para Rivotril®, deberán dejar de amamantar.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Trastorno de pánico: La información de 3 estudios clínicos placebo-control incluyendo 477 pacientes en total con tratamiento activo se presenta en la siguiente tabla. Se incluyen los eventos adversos ocurridos en ≥ 5% de pacientes en al menos uno de los Grupos de Tratamiento Activo.

Tabla 1. Eventos adversos ocurridos en 5% de pacientes en al menos uno de los Grupos de Tratamiento Activo

Evento Adverso

Placebo

(%)

(n = 294

1 a < 2 mg/día

(%)

(n = 129)

2 a < 3 mg/día

(%)

(n = 113)

> 3 mg/día

(%)

(n = 235)

Somnolencia

15.6

42.6

58.4

54.9

Dolor de cabeza

24.8

13.2

15.9

21.3

Infección en vías respiratorias altas

9.5

11.6

12.4

11.9

Fatiga

5.8

10.1

8.8

9.8

Influenza

7.1

4.7

7.1

9.4

Depresión

2.7

10.1

8.8

9.4

Vértigo

5.4

5.4

12.4

8.9

Irritabilidad

2.7

7.8

5.3

8.5

Insomnio

5.1

3.9

8.8

8.1

Ataxia

0.3

0.8

4.4

8.1

Pérdida de equilibrio

0.7

0.8

4.4

7.2

Náusea

5.8

10.1

9.7

6.8

Coordinación anormal

0.3

3.1

4.4

6.0

Sensación de mareo

1.0

1.6

6.2

4.7

Sinusitis

3.7

3.1

8.0

4.3

Falta de concentración

0.3

2.3

5.3

3.8

Desórdenes del sistema inmune: Se han reportado reacciones alérgicas y algunos casos de anafilaxia con el empleo de benzodiacepinas.

Desórdenes endocrinos: Se han reportado casos aislados de desarrollo reversible de las características sexuales secundarias prematuras en niños (pubertad precoz incompleta).

Desórdenes psiquiátricos: Se han observado trastornos emocionales y del estado de ánimo, confusión y desorientación. Puede presentarse depresión en los pacientes tratados con Rivotril®, pero también podría estar asociada a la enfermedad subyacente.

Se han observado las siguientes reacciones paradójicas: inquietud, agitación, irritabilidad, comportamiento agresivo, nerviosismo, hostilidad, ansiedad, alteraciones del sueño, delirios, ira, pesadillas y sueños anormales, alucinaciones, psicosis, hiperactividad, conducta inadecuada y se sabe que ocurren otros efectos conductuales adversos.

En caso de que éstos ocurran, el uso del fármaco debe descontinuarse, es más probable que las reacciones paradójicas ocurran en niños y ancianos.

En casos raros pueden ocurrir cambios en la libido.

Dependencia y abstinencia:

Desórdenes del Sistema Nervioso: Problemas con la concentración, somnolencia, reacción retardada, hipotonía muscular, vértigo, ataxia. Dichos efectos adversos pueden ser relativamente frecuentes y usualmente son pasajeros y generalmente desaparecen espontáneamente en el curso del tratamiento o durante la reducción de la dosis. Éstos pueden prevenirse parcialmente al incrementar la dosis lentamente al inicio del tratamiento.

En casos raros se ha observado cefalea.

Particularmente en el tratamiento a largo plazo o en dosis altas pueden ocurrir desórdenes reversibles como disartria, menor coordinación de los movimientos y desórdenes en el andar (ataxia) y nistagmo.

Con dosis terapéuticas de benzodiacepinas puede presentarse amnesia anterógrada. El riesgo aumenta con dosis mayores. Los efectos amnésicos pueden asociarse con conducta inapropiada.

Con ciertas formas de epilepsia es posible un incremento en la frecuencia de convulsiones durante el tratamiento a largo plazo.

Desórdenes oculares: Pueden presentarse desórdenes reversibles de la visión (diplopía) particularmente en el tratamiento a largo plazo o con dosis mayores.

Desórdenes cardiacos: Se ha reportado insuficiencia cardiaca, incluyendo paro cardiaco.

Desórdenes del sistema respiratorio, torácicos y del mediastino: Puede presentarse depresión respiratoria, particularmente en la administración intravenosa del clonazepam. Este efecto puede agravarse por obstrucción pre-existente de las vías aéreas o daño cerebral o si se han administrado otros medicamentos que deprimen la respiración. Como una regla, este efecto puede evitarse con el ajuste cuidadoso de la dosis a los requerimientos individuales.

En lactantes y niños pequeños, Rivotril® puede incrementar la producción de saliva o de secreción bronquial. Por lo tanto debe prestarse atención particular para mantener la seguridad de las vías aéreas.

Desórdenes gastrointestinales: En casos raros se ha reportado náusea y síntomas epigástricos.

Desórdenes cutáneos y del tejido subcutáneo: En casos raros puede presentarse urticaria, prurito, erupción cutánea, pérdida pasajera del cabello, cambios en la pigmentación.

Desórdenes musculoesqueléticos y en el tejido conectivo: Debilidad muscular, misma que puede presentarse con frecuencia relativa, aunque usualmente es pasajera y generalmente desaparece espontáneamente en el curso del tratamiento o al reducir la dosis. Esto puede prevenirse parcialmente incrementando la dosis ligeramente al inicio del tratamiento.

Desórdenes renales y urinarios: En casos raros puede ocurrir incontinencia urinaria.

Desórdenes en el sistema reproductivo y mama: En casos raros puede ocurrir disfunción eréctil.

Desórdenes generales y condiciones en el sitio de administración: Fatiga (cansancio, lasitud), misma que puede presentarse con frecuencia relativa, aunque usualmente es pasajera y generalmente desaparece espontáneamente en el curso del tratamiento o al reducir la dosis. Esto puede prevenirse parcialmente incrementando la dosis ligeramente al inicio del tratamiento.

También se han observado reacciones paradójicas que incluyen irritabilidad (ver desórdenes psiquiátricos).

Lesiones, envenenamiento y complicaciones en el procedimiento: Se han notificado casos de caídas y fracturas en los usuarios de benzodiazepinas. El riesgo es mayor en aquellos que estén tomando sedantes concomitantes (incluyendo bebidas alcohólicas) y en los ancianos.


PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios de carcinogenicidad por 2 años con clonazepam. Sin embargo, en un estudio crónico de 18 meses en ratas no se observaron cambios histopatológicos relacionados con el tratamiento arriba de la dosis estudiada de 300 mg/kg/día.

Los estudios de genotoxicidad donde se utilizó un sistema bacterial in vitro o activación metabólica mediada por el hospedero, no indicaron responsabilidad genotóxica por clonazepam.

Estudios para la determinación de fertilidad y funcionamiento reproductivo general en ratas, mostraron una reducción de la tasa de embarazos y deteriorada sobrevivencia de crías a dosis de 10 y 100 mg/kg/día.

No se observaron efectos adversos maternales o embrio-fetales en ratones ni en ratas después de la administración de clonazepam oral durante la organogénesis a dosis arriba de 20 ó 40 mg/kg/día, respectivamente.

En varios estudios de conejos en los que se emplearon dosis de clonazepam superiores a los 20 mg/kg/día se observó una incidencia baja -no relacionada con la dosis- y con un patrón similar de malformaciones (paladar hendido, párpados abiertos, esternón fusionado y defectos de extremidades).

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Rivotril® puede administrarse de manera concomitante con uno o más agentes antiepilépticos. La probabilidad de interacciones farmacocinéticas con estos otros fármacos es baja. No obstante agregar un fármaco extra al régimen del paciente deberá involucrar una cuidadosa evaluación de la respuesta al tratamiento, ya que los efectos no deseados, como sedación y apatía, tienen mayores probabilidades de ocurrir. En tales casos, deberá ajustarse la dosis de cada fármaco para lograr el efecto óptimo deseado.

Interacciones farmacocinéticas: Los medicamentos antiepilépticos fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, lamotrigina y en menor grado valproato pueden incrementar la depuración de clonazepam, causando por lo tanto, concentraciones plasmáticas menores de éste último hasta en un 38% durante la combinación del tratamiento.

Rivotril tiene el potencial de influir en las concentraciones de fenitoína. Debido a la naturaleza bidireccional de la interacción clonazepam-fenitoína, se ha encontrado que los niveles de fenitoína son inalterados, aumentados o disminuidos tras la coadministración con Rivotril dependiendo de la administración y factores del paciente.

El clonazepam per se no es inductor de las enzimas que participan en su propio metabolismo.

No se han identificado claramente enzimas involucradas en el metabolismo de Rivotril, pero incluyen CYP3A4. Los inhibidores de CYP3A4 (p. ej., el fluconazol) pueden deteriorar el metabolismo de Rivotril y llevar a concentraciones y efectos exagerados.

Los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina sertralina (inductores débiles de CYP3A4), fluoxetina(inhibidor de CYP2D6) y el fármaco antiepiléptico felbamato (inhibidor de CYP2C19; inductor de CYP3A4) no afectan la farmacocinética de clonazepam cuando se administran concomitantemente.

Interacciones farmacodinámicas: La combinación de Rivotril® con ácido valproico puede causar ocasionalmente petit mal status epilepticus.

También pueden acentuarse los efectos secundarios tales como sedación y depresión cardiorrespiratoria, cuando el Rivotril® es co-administrado con depresores de acción central, incluyendo el alcohol. Debe evitarse el uso de alcohol en pacientes que se encuentran en tratamiento con Rivotril® (ver Precauciones generales).

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: En casos raros puede presentarse disminución en el conteo plaquetario.

PRECAUCIONES GENERALES: Puede producirse cierta pérdida de efecto durante el curso del tratamiento con clonazepam.

Daño hepático: Las benzodiacepinas pueden tener un papel contribuyente precipitando episodios de encefalopatía hepática en el deterioro hepático severo. Se debe tener precaución especial cuando se administra Rivotril a pacientes con deterioro hepático leve a moderado (ver Contraindicaciones).

SNC, psicosis y depresión: Se debe tener especial precaución al utilizar Rivotril en pacientes con ataxia.

Las benzodiacepinas no están recomendadas para el tratamiento primario de la enfermedad psicótica. Los pacientes con antecedentes de depresión y/o intento de suicidio deben mantenerse bajo supervisión estrecha.

Miastenia gravis: Al igual que cualquier sustancia con propiedades depresoras del SNC y/o relajantes musculares, se debe tener atención en particular al administrar Rivotril® a un paciente con miastenia gravis.

Uso concomitante de alcohol/depresores del SNC: Debe evitarse el uso concomitante de Rivotril® con alcohol o/y depresores del SNC. Tal uso concomitante tiene el potencial de aumentar los efectos clínicos del Rivotril® incluyendo posiblemente sedación severa, que podría resultar en coma o muerte, depresión respiratoria y/o cardiovascular clínicamente relevantes (ver Interacciones medicamentosas y de otro género).

Rivotril debe usarse con particular precaución en caso de intoxicación aguda con alcohol o drogas.

Reacciones psiquiátricas y “paradójicas”: Se sabe que ocurren reacciones paradójicas como inquietud, agitación, irritabilidad, agresividad, ansiedad, delirios, ira, pesadillas, alucinaciones, psicosis, comportamiento inadecuado y otros efectos adversos conductuales cuando se usan benzodiacepinas (Ver Reacciones secundarias y adversas). En caso de que éstas ocurran, el uso del medicamento debe descontinuarse. Es más probable que ocurran reacciones paradójicas en niños y ancianos.

Amnesia: Puede ocurrir amnesia anterógrada con el uso de benzodiacepinas en posologías terapéuticas, el riesgo aumenta con posologías más altas.

Apnea del sueño: No se recomienda el uso de benzodiacepinas en pacientes con apnea del sueño debido a los posibles efectos aditivos sobre la depresión respiratoria. Por lo tanto, Rivotril® oral no debe usarse para trastorno de pánico en pacientes con apnea del sueño. En un ataque de pánico agudo, sólo debe administrarse clonazepam parenteral si el paciente es monitoreado estrechamente (ver Contraindicaciones). La apnea del sueño parece ser más común en pacientes con epilepsia y la relación entre la apnea del sueño, convulsiones e hipoxia postictal necesita considerarse a la luz de la sedación y depresión respiratoria inducidas por benzodiacepinas. Por lo tanto, Rivotril sólo debe usarse en pacientes epilépticos con apnea del sueño cuando el beneficio esperado excede el riesgo potencial.

Trastornos respiratorios: La dosis de Rivotril® deberá ajustarse cuidadosamente a los requerimientos individuales en pacientes con una enfermedad preexistente del sistema respiratorio (ej: enfermedad pulmonar obstructiva crónica).

Epilepsia: La dosis de Rivotril debe ajustarse cuidadosamente a los requerimientos individuales en pacientes sometidos a tratamiento con otros medicamentos de acción central o agentes anticonvulsivos (antiepilépticos) (ver Interacciones medicamentosas y de otro género).

Los fármacos anticonvulsivos incluyendo Rivotril no deben descontinuarse de forma abrupta en los pacientes epilépticos ya que esto puede precipitar un estado epiléptico. Cuando, a criterio del médico, surge la necesidad de reducción o descontinuación de la posología, esto debe hacerse de manera gradual.

Intolerancia a la lactosa: Los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la galactosa (deficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción glucosa-galactosa) no deben tomar este medicamento.

Porfiria: En pacientes con porfiria el clonazepam debe emplearse con precaución, ya que puede tener un efecto porfirogénico.

Abuso y Dependencia: El uso de las benzodiacepinas puede llevar al desarrollo de una dependencia física y psicológica de estos productos (ver Reacciones secundarias y adversas). El riesgo de dependencia aumenta con la dosis y la duración del tratamiento y es particularmente pronunciada en pacientes predispuestos con una historia de alcoholismo o abuso de drogas. Se ha reportado abuso por parte de personas que abusan de múltiples fármacos. Rivotril® debe utilizarse con extrema precaución en pacientes con antecedentes de alcoholismo o abuso de drogas.

Una vez que se ha desarrollado la dependencia física, la terminación abrupta del tratamiento estará acompañada de síntomas de abstinencia. Durante el tratamiento a largo plazo, los síntomas de abstinencia pueden desarrollarse tras un largo periodo de uso, especialmente con dosis altas o si la dosis diaria se reduce rápidamente o se suspende de manera abrupta. Los síntomas incluyen temblores, sudoración, agitación, alteraciones del sueño y ansiedad, dolor de cabeza, diarrea, dolor muscular, ansiedad extrema, tensión, inquietud, cambios de humor, confusión, irritabilidad y convulsiones epilépticas que pueden ir asociadas a la enfermedad subyacente. En casos graves pueden ocurrir los siguientes síntomas: desrealización, despersonalización, hiperacusia, entumecimiento y hormigueo en las extremidades, hipersensibilidad a la luz, el ruido y el contacto físico o alucinaciones. Como el riesgo de aparición de los síntomas de abstinencia es mayor tras la suspensión abrupta del tratamiento -aún si es de corta duración- deberá terminarse reduciendo gradualmente la dosis diaria.

Efectos en la habilidad de conducir y utilizar maquinaria: Aún al tomarlo de acuerdo con las indicaciones, el clonazepam puede enlentecer las reacciones hasta el grado de alterar la habilidad de conducir un vehículo o de operar maquinaria. Este efecto se agrava con el consumo de alcohol.

Deberá evitarse conducir, operar maquinaria y otras actividades peligrosas totalmente o al menos durante los primeros días del tratamiento. La decisión a este respecto deberá tomarla el médico que atiende al paciente y deberá estar basada en la respuesta del paciente al tratamiento y en la dosis involucrada.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: La posología de Rivotril debe ajustarse individualmente de acuerdo a la respuesta clínica y tolerancia del paciente.

Rivotril tabletas 0.5 mg puede dividirse en mitades iguales para facilitar la administración. Rivotril tabletas 2 mg puede dividirse en mitades iguales o cuartos para facilitar la administración. Las tabletas están ranuradas para permitir la administración de dosis más bajas. Para romper la tableta, sosténgala con la ranura mirando hacia arriba y aplique presión descendente.

Tratamiento en trastorno del Pánico:

Adultos:
La dosis inicial para adultos con trastorno de pánico es 0.25 mg, 2 veces al día (0.5 mg/día).

Después de 3 días puede incrementarse a 0.5 mg dos veces al día (1 mg/día). Deberá hacerse titulaciones subsiguientes a intervalos de 3 días hasta que se haya controlado el trastorno de pánico o hasta el límite por efectos adversos.

La dosis usual de mantenimiento es de 1 mg dos veces al día (2 mg/día). En casos excepcionales puede prescribirse una dosis máxima de 2 mg dos veces al día (4 mg/día).

Una vez que se ha alcanzado la dosis estable, los pacientes deben iniciar con una dosis única al día, preferentemente a la hora de dormir.

Duración del tratamiento: El tratamiento de mantenimiento se recomienda por al menos 12-24 meses y en algunos casos de manera indefinida. Después de un año de respuesta gradual debe intentarse la interrupción gradual, disminuyendo la dosis en 0.25 mg cada 3 días hasta que el fármaco se haya retirado por completo con un seguimiento estrecho del paciente. Los pacientes reincidentes deberán comenzar nuevamente con la terapia.

Dosis estándar en epilepsia: Antes de añadir Rivotril a un régimen existente de anticonvulsivos, debe considerarse que el uso de múltiples anticonvulsivos puede resultar en un aumento de los efectos indeseables.

Para garantizar el ajuste óptimo de la posología, los lactantes deben recibir las gotas. Las tabletas de 0.5 mg facilitan la administración de las dosis bajas diarias a los adultos en el estado inicial del tratamiento.

Una dosis oral única de Rivotril® comienza a tener efecto dentro de los primeros 30-60 minutos y se mantiene efectiva durante 6-8 horas en niños y 8-12 horas en adultos.

Tratamiento oral: Para evitar reacciones adversas al principio de la terapia, es esencial comenzar el tratamiento con Rivotril® a dosis bajas y aumentar la dosis diaria progresivamente hasta que se alcance la dosis de mantenimiento adecuada para cada paciente.

En lactantes y niños hasta los 10 años de edad (o hasta 30 kg de peso), la dosis inicial es de 0.01-0.03 mg/kg diarios, administrados en 2-3 dosis divididas. La dosis se deberá incrementar a no más de 0.25-0.5 mg cada tercer día hasta que se alcance ya sea una dosis diaria de mantenimiento de aproximadamente 0.1 mg/kg de peso corporal diario, hasta que las convulsiones estén controladas o que tras el aumento, se excluyan los efectos indeseados. La dosis diaria máxima para niños es de 0.2 mg/kg de peso corporal y no deberá excederse.

Basados en dosis establecidas para niños hasta de 10 años y para adultos, se puede hacer la siguiente recomendación para niños entre 10 y 16 años: La dosis inicial es de 1-1.5 mg/día administrados en 2-3 dosis divididas. La dosis puede aumentarse en 0.25-0.5 mg cada tercer día hasta que se alcance la dosis individual de mantenimiento (usualmente de 3-6 mg/día).

La dosis inicial para adultos no deberá exceder los 1.5 mg/día, dividida en 3 dosis. La dosis podrá incrementarse en 0.5 mg cada tres días hasta que se controlen adecuadamente las convulsiones o bien los efectos secundarios impidan otro aumento. La dosis de mantenimiento deberá individualizarse para cada paciente dependiendo de la respuesta. Generalmente es suficiente una dosis de mantenimiento de 3-6 mg por día. La dosis terapéutica máxima para adultos es de 20 mg al día y no deberá excederse.

La dosis diaria deberá dividirse en 3 dosis iguales. Si las dosis divididas no son iguales, la dosis mayor deberá administrarse antes de retirarse a dormir. El nivel de dosis de mantenimiento se alcanza con mayor facilidad tras 1-3 semanas de tratamiento. Una vez que se ha alcanzado el nivel de dosis de mantenimiento, la cantidad diaria puede administrarse como una dosis única en la noche.

Instrucciones Especiales de Administración: Rivotril® tabletas de 0.5 mg y 2 mg se pueden dividir en mitades iguales (o en cuartos, las de 2 mg) para facilitar la dosificación.

Ancianos: Debe usarse la menor dosis posible en los ancianos (ver uso en poblaciones especiales) y se debe tomar particular cuidado durante el aumento de dosis en pacientes ancianos.

Insuficiencia renal: La seguridad y eficacia de clonazepam en pacientes con insuficiencia renal no han sido estudiadas, sin embargo, basado en consideraciones farmacocinéticas no se requiere ajuste de dosis en estos pacientes.

Insuficiencia hepática: Los pacientes con deterioro hepático severo no deben ser tratados con clonazepam (véase Contraindicaciones). Los pacientes con deterioro hepático leve a moderado deben recibir la dosis más baja posible.

Epilepsia: Clonazepam puede administrarse de manera concomitante con uno o varios agentes antiepilépticos, en cuyo caso deberá ajustarse la posología de cada fármaco para lograr el efecto óptimo.

Como con todos los agentes antiepilépticos, el tratamiento con Clonazepam no podrá detenerse abruptamente, pero deberá reducirse por etapas (ver Reacciones secundarias y adversas).

Trastorno de pánico:

Pacientes pediátricos: La seguridad y eficacia de clonazepam para el tratamiento del Trastorno de Pánico en niños no ha sido estudiado.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

Síntomas: Las benzodiacepinas comúnmente producen somnolencia, ataxia, disartria y nistagmus.

Si estos fármacos se toman solos, ocasionalmente ocurre areflexia, apnea, coma, hipotensión y depresión respiratoria, pero son raramente serios. Si ocurre coma, usualmente ésta dura pocas horas pero el efecto puede ser más prolongado y cíclico, particularmente en pacientes ancianos. Puede ocurrir aumento de la frecuencia de convulsiones en pacientes con concentraciones plasmáticas supraterapéuticas (Ver Farmacocinética y farmacodinamia). Los efectos depresores respiratorios de las benzodiacepinas son más serios en pacientes con enfermedades respiratorias.

Las benzodiacepinas incrementan los efectos de otros depresores del SNC, incluyendo el alcohol.

Tratamiento: Monitorear los signos vitales del paciente e implementar medidas de soporte de acuerdo con el estado clínico del paciente. En particular, los pacientes pueden requerir tratamiento sintomático por efectos cardio-respiratorios o efectos del SNC.

La absorción posterior debe ser prevenida usando un método adecuado p. ej. tratamiento dentro de 1 a 2 horas con carbón activado. Para pacientes somnolientos es obligatoria la protección de vías aéreas si se utiliza carbón activado. En el caso de una ingestión mezclada se debe considerar el lavado gástrico, sin embargo, no como una medida rutinaria.

Si la depresión del SNC es severa, considerar el uso de flumazenil (Lanexat®), un antagonista de las benzodiacepinas. Sólo debe ser administrado bajo condiciones de monitoreo cercano. Tiene una vida media corta (como una hora), por lo tanto a los pacientes que se les administró flumazenil (Lanexat®) requerirán monitoreo después de que los efectos desaparezcan. Flumazenil (Lanexat®) debe utilizarse con extrema precaución con fármacos que reducen el umbral de convulsiones (p. ej. antidepresivos tricíclicos). Para mayor información sobre el correcto uso de este medicamento, referirse a la información para prescribir de flumazenil (Lanexat®).

ADVERTENCIA: El antagonista de benzodiacepinas Lanexat® (flumazenil) no está indicado en pacientes con epilepsia que han sido tratados con benzodiacepinas. El antagonismo del efecto benzodiacepínico en dichos pacientes puede provocar convulsiones.

PRESENTACIONES:

Caja con 30 ó 100 comprimidos de 2 mg en envase de burbuja e instructivo.

Caja con 30 comprimidos de 0.5 mg en envase de burbuja e instructivo.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese a no más de 30 °C.

Protéjase de la luz.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Este medicamento puede producir somnolencia y afectar el estado de alerta, por lo que no deberá conducir vehículos automotores ni maquinaria pesada durante su uso. Este medicamento contiene clonazepam, que puede producir reacciones de hipersensibilidad. Léase instructivo anexo. No se deje al alcance de los niños. Su venta requiere receta médica, la cual se retendrá en la farmacia. Su uso prolongado aún a dosis terapéuticas puede causar dependencia. Literatura exclusiva para médicos

Reporte las sospechas de reacción adversa al correo:

farmacovigilancia@cofepris.gob.mx

También reporte las sospechas de reacciones adversas a través del centro de información médica y la unidad de farmacovigilancia de Roche:

Tels.: [55] 52585225, 52585099, 01 800 821 8887

Fax: [55] 52585475

Correo: mexico.info@roche.com

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4070 Basilea, Suiza

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C.P. 11910, Deleg. Miguel Hidalgo

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Reg. Núm. 81988, SSA II

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