FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada ampolleta contiene:
Ketorolaco trometamina 30 mg
Vehículo cbp 1 mL

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

Analgésico no narcótico está indicado para el tratamiento a corto plazo del dolor agudo de intensidad moderada a severa.

No está indicado en condiciones de dolor crónico; no obstante puede ser utilizado a corto plazo en episodios de dolor agudo en pacientes que sufren de dolor crónico.

No administrar por más de 4 días.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

Farmacodinamia:

El ketorolaco trometamina es un potente analgésico, perteneciente al grupo de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, que muestra actividad analgésica, antiinflamatoria, antipirética.

Ketorolaco trometamina es un miembro del grupo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos. El nombre químico del ketorolaco trometamina es ácido (±)-5-bencil-2, 3 dihidro-1 H, pirrolizina-1-carboxílico, 2-amino-2-(hidroxi-metil)-1, 3-propanodiol. Es una mezcla racémica de los enantiómeros [-] S y [+] R, de los cuales el primero es el que posee actividad analgésica.

Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la ciclooxigenasa y por consiguiente, de la síntesis de las prostaglandinas. Al inhibir la síntesis de prostaglandinas no tiene ningún efecto sobre los receptores de los opiáceos. Además, no afecta de forma importante al SNC en los animales y carece de propiedades sedantes o ansiolíticas. Ketorolaco no es un opiáceo ni se ha descrito ningún efecto suyo sobre los receptores centrales para los opioides. Carece de efectos intrínsecos sobre la respiración y no potencia la sedación ni la depresión respiratoria relacionada con los opioides.

El ketorolaco, puede ser considerado una opción de primera línea en analgesia a la par de los opioides.

Propiedades Farmacocinéticas:

Absorción:

Inyección intramuscular: El ketorolaco trometamina se absorbe rápida y completamente tras su administración I.M. en voluntarios jóvenes sanos; la concentración plasmática máxima posterior a una dosis única de 30 mg es de 2.42 ± 0.68 μg/mL a los 44 minutos en promedio.

Inyección intravenosa en bolo: Tras la administración I.V. en bolo de una dosis única de 30 mg de ketorolaco trometamina en voluntarios jóvenes, la concentración plasmática máxima de 4.6 ± 0.96 μg/mL se alcanzó al cabo de 3 minutos en promedio.

Infusión intravenosa: En voluntarios jóvenes sanos, la concentración plasmática máxima se alcanza unos 7 minutos después de haber finalizado la dosis I.V. inicial de 30 mg; a continuación, la administración de 5 mg/h en infusión continua permite mantener concentraciones plasmáticas en el mismo rango a las conseguidas con la administración de una inyección de 30 mg cada 6 horas.

Tabletas: El ketorolaco se absorbe de forma rápida y completa tras su administración por vía oral a voluntarios jóvenes sanos. Tras la administración oral de una dosis única de 10 mg de ketorolaco en ayunas, la concentración plasmática máxima se alcanzó al cabo de 44 minutos por término medio.

Distribución:

En los voluntarios jóvenes sanos, la administración de una dosis de ketorolaco vía I.M o I.V. dentro de los rangos recomendados, se depura sin modificaciones y por lo tanto, la farmacocinética de ketorolaco es lineal. A las dosis más altas recomendadas, hay un incremento proporcional en las concentraciones del racemato libre y unido a proteínas.

El equilibrio de las concentraciones plasmáticas se alcanza después de la cuarta dosis cuando el ketorolaco se administra en inyección en bolo I.V. cada 6 horas a voluntarios jóvenes sanos.

El racemato de ketorolaco trometamina ha demostrado una alta unión a proteínas, sin embargo, las concentraciones plasmáticas tan elevadas como 10 μg/mL que se han observado sólo ocupan un 5% de los sitios de unión a albúmina, con ello la fracción libre de cada enantiómero será constante más allá del rango terapéutico.

Más de 99% del ketorolaco presente en el plasma se halla unido a las proteínas, ketorolaco trometamina tiene un volumen medio de distribución de 0.15 L/kg tras la administración de dosis únicas de 10 mg por vía I.V. e I.M. en voluntarios jóvenes sanos.

Prácticamente la totalidad del fármaco circulante en el plasma lo hace en forma de ketorolaco (96%) o su metabolito inactivo p-hidroxiketorolaco.

Ketorolaco trometamina ejerce su efecto terapéutico, en promedio, a partir de los 2.9 ± 1.8 minutos de su administración I.V. o I.M.

El ketorolaco atraviesa la placenta en un 10% aproximadamente. Se ha detectado también ketorolaco en concentraciones bajas en la leche humana.

Metabolismo: El ketorolaco se metaboliza en el hígado en un porcentaje menor al 50%. La principal vía metabólica del ketorolaco en el ser humano es su conjugación con ácido glucurónico. La p-hidroxilación es otra vía metabólica de menor importancia.

Eliminación: El ketorolaco y sus metabolitos se eliminan principalmente por vía renal. El 91% de la dosis se recupera en la orina (aproximadamente un 40% en forma de metabolitos y el 60% restante en forma de ketorolaco inalterado). Con las heces se elimina alrededor de 6% de la dosis administrada. En voluntarios jóvenes sanos, la vida media plasmática terminal es de 5.3 horas en promedio (intervalo: 2.4-9.2 h), y la depuración plasmática total, de 0.023 I/h/kg, también en promedio.

Farmacocinética en situaciones especiales:

Ancianos (≥ 65 años): La vida media plasmática del ketorolaco es más prolongada y su depuración plasmática total es más reducida en los ancianos, hasta un valor medio de 7 horas (intervalo: 4.3-8.6 h y 0.019 I/h/kg, respectivamente cuando se comparan con voluntarios jóvenes sanos).

Insuficiencia renal: La vida media de pacientes con disminución de la función renal es de 6 a 19 horas. En pacientes con enfermedad renal, el ABC de cada enantiómero se incrementa en un 100% comparado con voluntarios sanos. El volumen de distribución se duplica para el enantiómero S y una quinta parte para el enantiómero R.

El rango para el ABC∞ de los enantiómeros de ketorolaco trometamina en sujetos sanos y en pacientes renales permaneció igual, indicando que no hay excreción selectiva para alguno de los enantiómeros.

La eliminación del ketorolaco está disminuida en los pacientes con insuficiencia renal, lo cual se traduce en una prolongación de la vida media plasmática y una disminución de la depuración plasmática total, en comparación con los voluntarios jóvenes sanos. Esta disminución de la eliminación guarda una relación semiproporcional con el grado de deterioro de la función renal, excepto en los pacientes con insuficiencia renal grave, en los que la depuración plasmática del ketorolaco es mayor de lo calculado de acuerdo con el grado de deterioro de la función renal.

Insuficiencia hepática: En los pacientes con insuficiencia hepática, la farmacocinética del ketorolaco no se altera de forma importante. No hay una prolongación estadísticamente significativa de la Tmáx, el área bajo la curva (ABC), la vida media en fase terminal y la Cmáx de pacientes con padecimientos hepáticos en comparación con voluntarios jóvenes sanos.

Raza: No se han identificado diferencias relacionadas con la raza.

CONTRAINDICACIONES:

El ketorolaco está contraindicado en los pacientes con antecedentes o hemorragia activa o perforación gastrointestinal reciente relacionados con el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), así como en casos con úlcera o hemorragia péptica recurrente reciente o con antecedentes (dos o más episodios distintos de úlcera gástrica o sangrado gastrointestinal).

El ketorolaco no debe ser administrado a pacientes que han experimentado asma, urticaria o reacciones alérgicas después de tomar ácido acetilsalicílico u otros AINES. Se han reportado reacciones anafilactoides severas y raras en este tipo de pacientes. El ketorolaco no debe ser empleado simultáneamente con ácido acetilsalicílico u otros AINES debido al riesgo acumulativo.

El ketorolaco está contraindicado en los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave (creatinina sérica > 442 μmol/1 o 5 mg/dL) y en los pacientes con riesgo de insuficiencia renal por hipovolemia o deshidratación.

Ketorolaco está contraindicado durante el parto.

El ketorolaco está contraindicado en los pacientes con hipersensibilidad demostrada al ketorolaco u otros AINES, así como en pacientes con antecedentes de alergia al ácido acetilsalicílico u otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, debido a que se han descrito reacciones anafilactoides graves en estos pacientes.

Por su efecto antiagregante plaquetario, el ketorolaco está contraindicado como analgésico profiláctico antes de la intervención o durante la intervención quirúrgica dado el riesgo de hemorragia. También está contraindicado en pacientes con hemorragia cerebrovascular posible o confirmada, diátesis hemorrágica así como en pacientes que han tenido cirugías con un alto riesgo de hemorragia o hemostasia incompleta y aquellos con alto riesgo de sangrado.

Como otros AINES, el ketorolaco está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca grave.

Está contraindicado en el tratamiento del dolor en pacientes en el perioperatorio de la colocación de un catéter arterial coronario (CABG).

La formulación parenteral del ketorolaco está contraindicada para administración epidural o intratecal, debido a que contiene alcohol.

La combinación de ketorolaco trometamina y pentoxifilina está contraindicada.

La combinación de ketorolaco trometamina y probenecid está contraindicada.

No administrar en niños en el postoperatorio de amigdalotomía.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

No se recomienda el uso de ketorolaco durante el embarazo o el parto. Tampoco se recomienda durante la lactancia. El ketorolaco solamente debe usarse si el beneficio potencial justifica el riesgo para el feto.

El ketorolaco está contraindicado durante el trabajo de parto y alumbramiento debido a que su efecto inhibidor de la síntesis de prostaglandinas puede afectar negativamente la circulación fetal y las contracciones uterinas y con ello, incrementar el riesgo de hemorragia uterina.

Se ha detectado la presencia de ketorolaco en bajas concentraciones en la leche materna.

Se recomienda precaución cuando se administre ketorolaco a una mujer en periodo de lactancia. La información disponible no ha mostrado eventos adversos específicos en lactantes que hubieren sido expuestos a ketorolaco.

El ketorolaco debe ser utilizado por madres que estén lactando sólo si el beneficio justifica el riesgo potencial al lactante.

No se han apreciado signos de teratogenia tras administrar dosis tóxicas de ketorolaco a ratas y conejas preñadas. En las ratas se observó una prolongación de la gestación y un retraso del parto. El ketorolaco atraviesa en 10% la barrera placentaria. Se ha detectado también en pequeñas concentraciones en la leche humana.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Los pacientes tratados con ketorolaco pueden presentar los siguientes efectos secundarios:

Trastornos gastrointestinales: Dolor abdominal, molestias abdominales, anorexia, estreñimiento, diarrea, dispepsia, eructos, flatulencia, sensación de plenitud, hemorragia digestiva, hematemesis, náuseas, esofagitis, pancreatitis, úlcera gastroduodenal, perforación gástrica o intestinal, estomatitis, vómitos, rectorragia, melena, boca seca, exacerbación de colitis y enfermedad de Crohn. Se ha observado gastritis con menor frecuencia.

Infección: Meningitis aséptica.

Trastornos en sangre y sistema linfático: Trombocitopenia.

Trastornos metabólicos y nutricionales: Anorexia, hipercalemia, hiponatremia.

Sistema nervioso central y aparato locomotor:

Alteración del pensamiento, ansiedad, meningitis aséptica, convulsiones, depresión, mareo, somnolencia, sequedad de boca, euforia, polidipsia, alucinaciones, cefalea, hipercinesia, disminución de la capacidad de concentración, insomnio, mialgia, nerviosismo, parestesias, reacciones psicóticas, sudación, vértigo.

Trastornos renales y urinarios: Insuficiencia renal aguda, "dolor de riñones" (con hematuria e hiperazoemia o sin ellas), síndrome hemolítico urémico, hiperpotasemia, hiponatremia, polaquiuria, retención urinaria, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, oliguria, elevación de las concentraciones séricas de urea y creatinina, uresis aumentada, dolor en flanco (con o sin hematuria o azoemia). Al igual que sucede con otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, pueden aparecer signos de insuficiencia renal (por ejemplo, elevación de las concentraciones de creatinina y potasio) tras una dosis de ketorolaco.

Aparato cardiovascular: Palpitaciones, bradicardia, insuficiencia cardiaca, hipotensión arterial, hipertensión arterial con dolor torácico.

Trastornos vasculares: Hipertensión, hipotensión, hematoma, eritema facial, palidez, hemorragia postoperatoria de herida.

Aparato respiratorio: Asma bronquial, disnea, edema pulmonar.

Trastornos hepatobiliares: Alteración de las pruebas funcionales hepáticas, hepatitis, ictericia colestásica, insuficiencia hepática.

Trastornos en piel y tejido subcutáneo: Dermatitis exfoliativa, síndrome de Lyell, exantema maculopapular, prurito, síndrome de Stevens-Johnson, urticaria, púrpura, angioedema, sudoración, reacciones bulosas, y necrólisis tóxica epidérmica (muy raro).

Reacciones de hipersensibilidad:

Anafilaxia, broncoespasmo, eritema facial, exantema, hipotensión arterial, edema laríngeo, angioedema, reacciones anafilactoides. Las reacciones anafilactoides como la anafilaxia pueden llegar a ser mortales.

Reacciones hematológicas:

Trombocitopenia, epistaxis, hematomas, hemorragia posquirúrgica, prolongación del tiempo de sangría.

Trastornos de sistema reproductor femenino:

Infertilidad.

Trastornos musculoesqueléticos y tejido conectivo:

Mialgia.

Trastornos generales y condición del sitio de aplicación: Polidipsia, astenia, edema, reacciones en el sitio de la inyección, fiebre, dolor de tórax.

Órganos de los sentidos:

Disgeusia, alteraciones de la vista, hipoacusia, visión anormal, acúfenos, pérdida de audición.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

No hay evidencia de teratogenicidad en ratas o conejos estudiados con dosis tóxico-maternal de ketorolaco trometamina. En ratas se observó la prolongación del periodo de gestación y/o retraso del parto.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

El riesgo de efectos secundarios graves relacionados con los AINES puede estar aumentado en caso de tratamiento simultáneo con ácido acetilsalicílico u otros AINES.

El riesgo de hemorragia aumenta cuando ketorolaco se asocia a la pentoxifilina.

Los AINES pueden potenciar los efectos de anticoagulantes, como la warfarina. El ketorolaco inhibe la agregación plaquetaria, reduce concentraciones de tromboxano y prolonga el tiempo de sangrado.

A diferencia del ácido acetilsalicílico, la función plaquetaria se normaliza entre las 24 a 48 horas posteriores a la suspensión de ketorolaco.

Cuando los agentes anti-plaquetarios y los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina son combinados con AINES, hay un incremento de riesgo de sangrado gastrointestinal.

Con la administración simultánea de probenecid, se ha descrito una disminución de la depuración plasmática y el volumen de distribución del ketorolaco, así como un aumento de su concentración plasmática y su vida media.

Algunos inhibidores de la síntesis de prostaglandinas disminuyen la depuración del metotrexato y podrían potenciar su toxicidad.

Algunos inhibidores de la síntesis de prostaglandinas disminuyen la depuración renal del litio y aumentan su concentración plasmática. Se han descrito también elevación de concentraciones plasmáticas de litio en algunos pacientes tratados con ketorolaco.

El ketorolaco trometamina no altera la fijación de la digoxina en las proteínas plasmáticas. Estudios in vitro indican que la unión de ketorolaco se redujo de aproximadamente 99.2-97.5% a concentraciones terapéuticas de salicilato (300 μg/mL), lo que representa un incremento de dos veces la concentración plasmática de ketorolaco. Las concentraciones terapéuticas de digoxina, warfarina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, paracetamol, fenitoína y tolbutamida no alteran la fijación del ketorolaco a las proteínas plasmáticas.

Aunque no se ha demostrado ninguna interacción importante entre ketorolaco y la warfarina o la heparina, es posible que el riesgo de hemorragia aumente si el ketorolaco se asocia a otros fármacos que afectan a la hemostasia, como la warfarina en dosis terapéuticas, la heparina profiláctica en dosis baja (2 ,500-5,000 unidades cada 12 horas) y los dextranos.

La formulación parenteral de ketorolaco disminuyó en un 20% la respuesta diurética a la furosemida en sujetos sanos con volumen normal por aproximadamente 20%, por lo que se debe tener cuidado especial en pacientes con descompensación cardiaca.

Los AINES pueden reducir el efecto de medicamentos diuréticos y antihipertensivos.

El riesgo de una insuficiencia renal aguda, que usualmente es reversible, puede incrementarse en algunos pacientes con función renal comprometida (p. ej ., pacientes deshidratados o ancianos) cuando se combinan un AINES, con algún inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y/o antagonistas de receptores de la angiotensina II.

Por lo tanto, la combinación de éstos debe realizarse con cuidado, especialmente en ancianos. La dosis de los pacientes debe ser ajustada adecuadamente y periódicamente y debe considerarse monitorear la función renal después de iniciar la terapia concomitante. Se ha demostrado que el ketorolaco disminuye las necesidades de analgesia con opioides cuando se administra para aliviar el dolor postoperatorio.

Adicción y dependencia:

Ketorolaco carece de propiedades adictivas.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO:

Efectos renales: Pueden presentarse elevaciones del nitrógeno de urea y la creatinina sérica como signos de daño renal. Estas anormalidades pueden progresar, permanecer inalteradas o ser transitorias mientras se continúa el tratamiento. En los pacientes con deterioro significativo de la función renal, la administración queda a criterio del médico. No se recomienda el uso de ketorolaco en pacientes con concentraciones de creatinina sérica arriba de 5.0 mg/dL.

En pacientes con valores de creatinina sérica entre 1.9 a 5.0 mg/dL, la dosis diaria total de ketorolaco debe ser reducida a la mitad. La dosis diaria total no deberá exceder de 60 mg al día.

Se puede precipitar insuficiencia renal aguda en pacientes hipovolémicos o en pacientes con volumen circulante efectivo disminuido.

Efectos hematológicos:

Ketorolaco inhibe la agregación plaquetaria y prolonga el tiempo de sangrado. La administración concomitante de anticoagulantes, incluyendo dosis bajas de heparina y warfarina, pueden incrementar el riesgo de sangrado postoperatorio.

Efectos hepáticos:

Pueden presentarse elevaciones de una o más pruebas de la función hepática. Estas anormalidades pueden progresar, permanecer inalteradas o ser transitorias mientras se continúa el tratamiento.

PRECAUCIONES GENERALES:

El uso concomitante del ketorolaco con otros AINES e inhibidores de la ciclooxigenasa-2 debe ser evitado. Los efectos indeseables pueden reducirse al emplear sólo la dosis efectiva necesaria por el tiempo suficiente para controlar los síntomas.

La duración total de un tratamiento con Ketorolaco I.V., I.M., oral o combinado no debe exceder los 5 días en adultos.

No está indicado su uso en pacientes pediátricos.

Los eventos adversos más reportados con ketorolaco son:

Úlcera gastroduodenal, hemorragia digestiva y perforación gastrointestinal:

Con el uso de todos los AINES, incluyendo ketorolaco, se han reportado sangrados gastrointestinales, úlcera o perforación, incluso fatales, en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas previos o antecedentes de eventos gastrointestinales serios.

Al igual que sucede con otros AINES, la incidencia y la gravedad de las complicaciones digestivas aumentan conforme lo hacen la dosis y la duración del tratamiento. El riesgo de hemorragia digestiva grave depende de la dosis. Esto es especialmente cierto en el caso de los ancianos tratados con dosis medias superiores a 60 mg/día. La frecuencia de complicaciones gastrointestinales durante el tratamiento es mayor en los pacientes con antecedentes de úlcera gastroduodenal.

Debe considerarse el uso concomitante de medicamentos protectores (p. ej., inhibidores de la bomba de protones) en estos pacientes, así como en aquellos que empleen de forma concomitante, otros medicamentos que incrementen el riesgo gastrointestinal.

Los AINES deben ser administrados con cuidado a pacientes con antecedentes de enfermedad inflamatoria del intestino (colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn), ya que su padecimiento puede exacerbarse. Cuando ocurre sangrado gastrointestinal o ulceración en pacientes que están recibiendo ketorolaco, éste debe suspenderse.

Efectos renales:

Al igual que sucede con otros AINES, el ketorolaco debe utilizarse con precaución en los pacientes con insuficiencia renal o antecedentes de nefropatía, dado que se trata de un potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. Se ha descrito toxicidad renal con ketorolaco y otros AINES en pacientes con enfermedades causantes de hipovolemia y reducción del flujo sanguíneo renal en que las prostaglandinas renales tienen un papel de apoyo en el mantenimiento de la perfusión renal. En estos pacientes, la administración de ketorolaco o de otros AINES puede ocasionar una reducción dependiente de la dosis en la formación de prostaglandinas renales y puede precipitar descompensación franca o falla renal.

Los pacientes con mayor riesgo de padecer esta complicación son los que presentan ya un deterioro de la función renal, hipovolemia, insuficiencia cardiaca o disfunción hepática, así como los pacientes sometidos a tratamiento diurético y los ancianos. La función renal suele regresar a sus valores previos tras suspender el tratamiento.

Reacciones anafilácticas o anafilactoides:

Pueden presentarse reacciones anafilácticas o anafilactoides (incluyendo, pero no limitado, a anafilaxis, broncoespasmo, rubefacción, rash, hipotensión, edema laríngeo y angioedema) tanto en pacientes con antecedentes como sin antecedentes de hipersensibilidad a ketorolaco, ácido acetilsalicílico u otros AINES.

Estas reacciones adversas pueden presentarse también en personas con antecedentes de angioedema, hiperreactividad bronquial y pólipos nasales. Las reacciones anafilactoides, como la anafilaxia, pueden llegar a ser mortales en este tipo de pacientes. Por lo tanto, el ketorolaco debe ser usado con precaución en pacientes con historia de asma y en pacientes con síndrome de pólipos nasales parcial o completo, angioedema y broncoespasmo.

Efectos hematológicos:

Ketorolaco inhibe la agregación plaquetaria, disminuye la concentración de tromboxano y prolonga el tiempo de sangrado. A diferencia de la acción prolongada del ácido acetilsalicílico, la función plaquetaria regresa a sus valores normales en un plazo de 24-48 horas después de suspender el tratamiento con ketorolaco.

Por lo tanto, el ketorolaco debe usarse cuidadosamente en pacientes que tienen trastornos de coagulación, y ésta debe ser estrechamente monitorizada. Aunque los estudios no han demostrado una interacción significativa entre ketorolaco y warfarina o heparina, el empleo concomitante del ketorolaco y medicamentos que modifiquen la hemostasia incluyendo dosis terapéuticas de anticoagulante (warfarina), dosis bajas profilácticas de heparina (2500-5000 unidades 12 horas) y dextranos, puede asociarse con un incremento del riesgo de sangrado. La administración de ketorolaco en este tipo de pacientes debe hacerse con extremo cuidado e incluir un estrecho monitoreo. En la experiencia posmarketing, se han reportado, hematomas postoperatorios y otros signos de heridas sangrantes asociado al uso perioperatorio de ketorolaco solución inyectable.

Los médicos deben tener presente este posible riesgo de hemorragia en aquellas situaciones en las que la hemostasia es esencial, como la resección de próstata, la amigdalectomía o la cirugía estética.

La experiencia de casos de hematomas postoperatorios y sangrado de la herida no es limitativa a esas intervenciones quirúrgicas.

Ancianos:

Como sucede con todos los AINES y todos los fármacos en general, el riesgo de efectos secundarios es mayor en los ancianos que en los pacientes menores de 65 años. En cuanto a las características farmacocinéticas, la semivida plasmática terminal del ketorolaco es más prolongada en los ancianos y la depuración plasmática, menor. Se recomienda situar la dosis en torno al extremo inferior del intervalo posológico habitual.

Los ancianos tienen un incremento en la frecuencia de reacciones adversas a AINES, especialmente sangrado gastrointestinal y perforaciones lo cual puede ser fatal. Los pacientes debilitados toleran menos que los demás las úlceras o sangrados. En estos dos grupos de pacientes, han ocurrido la mayoría de los eventos gastrointestinales fatales que son asociados con AINES. El riesgo de sangrado, úlcera o perforación es mayor cuando se incrementan las dosis de AINES, incluyendo ketorolaco, en pacientes con antecedente de úlcera péptica, particularmente si ésta se complicó con hemorragia o perforación. El riesgo de sangrado gastrointestinal grave es dependiente de la dosis, por lo que en estos casos se deberá usar la dosis más baja posible.

Retención hídrica y edema:

Se han descrito casos de retención hídrica, hipertensión arterial y edema en pacientes tratados con ketorolaco, por lo que debe administrarse con precaución a pacientes con insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial u otras enfermedades cardiovasculares.

El ketorolaco no tiene un potencial adictivo. No se han observado síntomas de supresión después de una abrupta suspensión de ketorolaco.

Reacciones cutáneas:

En muy raras ocasiones, durante el tratamiento con AINES, se han reportado reacciones cutáneas graves, algunas de ellas fatales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrosis tóxica epidérmica. El riesgo para este tipo de reacciones es aparentemente mayor al inicio del tratamiento. El ketorolaco debe ser suspendido a la primera aparición de rash cutáneo, lesiones mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad.

Retención de sodio/líquidos con trastornos cardiovasculares y edema periférico:

Se requiere precaución en pacientes con antecedentes de hipertensión, descompensación o insuficiencia cardiaca o condiciones similares, ya que se ha reportado retención de líquidos y edema en asociación con el tratamiento con AINES, incluyendo ketorolaco.

Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares:

Se ha reportado en asociación con terapia AINES que se requiere de un apropiado monitoreo para pacientes con antecedentes de hipertensión y/o insuficiencia cardiaca congestiva de leve a moderada como retención de líquidos y edema. La información de investigación clínica y epidemiológica sugiere que el uso de inhibidores de la ciclooxigenasa y algunos AINES (particularmente a dosis altas) pueden asociarse con un pequeño incremento en el riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto al miocardio o cerebral). Aunque el ketorolaco no ha mostrado incremento de eventos trombóticos como infarto al miocardio, hay información insuficiente para excluir este tipo de riesgo por ketorolaco. El empleo de ketorolaco debe ser cuidadosamente considerado en pacientes con hipertensión sin control, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad isquémica cardiaca establecida, enfermedad arterial periférica y/o enfermedad cerebrovascular, así como en aquellos con factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares (por ejemplo hiperlipidemias, diabetes mellitus y tabaquismo).

Al igual que sucede con otros AINES, la incidencia y la gravedad de las complicaciones digestivas aumentan conforme lo hacen la dosis y la duración del tratamiento con ketorolaco. El riesgo de hemorragia digestiva grave depende de la dosis. Esto es especialmente cierto en el caso de los ancianos tratados con dosis medias de ketorolaco superiores a 60 mg/día. La frecuencia de complicaciones gastrointestinales durante el tratamiento con ketorolaco es mayor en los pacientes con antecedentes de úlcera gastroduodenal.

Precauciones relacionadas con la fertilidad:

Como cualquier fármaco que inhibe la síntesis de prostaglandinas el ketorolaco puede causar trastornos de fertilidad. En mujeres con dificultades para lograr un embarazo o que estén en estudio por infertilidad, por lo que debe considerarse el retiro del uso de ketorolaco.

Capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria:

Algunos pacientes pueden experimentar letargo, mero, vértigo, insomnio o depresión con el uso de ketorolaco. Si los pacientes experimentan éstos u otros efectos indeseables similares, deben ejercer precaución al llevar a cabo actividades que requieran del estado de alerta.

Advertencia:

Ketorolaco no debe ser utilizado junto con otros AINES.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Intramuscular o infusión intravenosa.

Duración del tratamiento:

En los adultos, el tratamiento con inyecciones en bolo I.V. o I.M. de ketorolaco no debe superar en total los 5 días, debido a que los efectos secundarios aumentan con su uso prolongado. La duración máxima de una infusión I.V. de ketorolaco no debe superar las 24 horas en los adultos. En los niños el tratamiento con inyecciones en bolo I.V. o I.M. de ketorolaco no debe superar en total los 2 días.

Cuando se administra en inyección en bolo I.V., ésta debe durar como mínimo 15 segundos. La inyección I.M. debe aplicarse en forma lenta y profunda.

La solución inyectable de ketorolaco puede utilizarse en adultos como dosis I.M. simple o múltiple, o inyección por infusión en bolo I.V. En niños, la solución inyectable de ketorolaco puede utilizarse como dosis simple I.M. o I.V. seguida de una inyección en bolo múltiple I.V. Si el médico aprueba el riesgo del uso pediátrico, la vía de administración recomendada para ketorolaco en niños es por inyección I.V. ya que la inyección I.M. puede ser dolorosa.

Se debe administrar la dosis efectiva más baja. La dosis debe ser ajustada de acuerdo con la severidad del dolor y la respuesta del paciente. Si se requiere, se debe considerar el suplir estos regímenes de dosificación con dosis bajas de opioides, a menos que esté contraindicado. Cuando se use en asociación con ketorolaco solución inyectable, la dosis diaria de opioide puede ser más baja que la normalmente requerida.

Como con otros AINES, la hipovolemia debe ser corregida antes de la administración de ketorolaco.

Como con el uso de otros AINES, ketorolaco I.V. debe ser utilizado sólo en pacientes con flujo adecuado y balance electrolítico. El efecto analgésico comienza aproximadamente en 30 minutos con efecto máximo en 1 a 2 horas después de la aplicación. La duración del efecto analgésico es usualmente de 4 a 6 horas.

Dado que pueden producirse reacciones alérgicas (desde broncoespasmo hasta choque anafiláctico), es necesario tener a mano las necesarias medidas terapéuticas cuando se administre la primera dosis de ketorolaco parenteral.

No se recomienda administrar ketorolaco por vía parenteral a niños menores de 2 años, ya que apenas se dispone de experiencia en este grupo de edad.

Tratamiento de dosis múltiple (I.V. o I.M.):

Adultos:

Pacientes menores de 65 años:

La dosis diaria máxima no debe superar los 120 mg.

Administración I.M.:

La dosis recomendada es de 30 mg cada 4-6 horas, sin sobrepasar la dosis diaria máxima de 120 mg.

Administración I.V.:

Inyección rápida:

30 mg cada 6 horas, sin sobrepasar la dosis diaria máxima de 120 mg.

Infusión continua:

Dosis inicial de 30 mg, seguida de una infusión de 5 mg/h durante 24 horas, sin sobrepasar la dosis diaria máxima de 120 mg y de 4 días de duración.

Pacientes mayores de 65 años o con insuficiencia renal: La dosis diaria máxima no debe superar los 60 mg.

Administración I.M.:

La dosis recomendada es de 15 mg cada 4-6 horas, sin sobrepasar la dosis diaria máxima de 60 mg.

Administración I.V.:

Inyección rápida:

15 mg cada 6 horas, sin sobrepasar la dosis diaria máxima de 60 mg.

La infusión I.V. continua no se recomienda, dado que apenas se dispone de experiencia en estos grupos de pacientes.

Niños mayores de 3 años:

Dosis inicial de 1.0 mg/kg por vía I.M. o 0.5-1 .0 mg/kg por I.V., seguida de 0.5 mg/kg cada 6 horas por I.V.

Empleo de ketorolaco en soluciones y en combinación con otros medicamentos: Ketorolaco inyectable es compatible con solución salina, dextrosa al 5%, solución de Ringer, solución de Ringer lactato o soluciones Plasmalyte.

Es compatible también con:

Aminofilina, clorhidrato de lidocaína, sulfato de morfina, clorhidrato de meperidina, clorhidrato de dopamina, insulina humana regular y heparina sódica cuando se mezclan en soluciones para administración I.V. contenidas en frascos o bolsas comunes. Las ampolletas de ketorolaco no deben mezclarse en volúmenes reducidos con sulfato de morfina, clorhidrato de petidina, clorhidrato de prometacina o clorhidrato de hidroxicina, ya que podría precipitar el ketorolaco.

Transferencia de ketorolaco solución inyectable a ketorolaco tabletas en adultos:

En los pacientes que han recibido ketorolaco solución inyectable y que son transferidos a las tabletas orales, la dosis diaria combinada de ketorolaco no deberá exceder de 120 mg al día en pacientes menores de 65 años y de 60 mg en pacientes mayores 65 años o con daño renal o con peso inferior a 50 kg. La dosis oral máxima de ketorolaco tabletas no deberá exceder de 40 mg al día cuando se haga el cambio. Los analgésicos opiáceos (por ejemplo morfina o meperidina) pueden ser usados concomitantemente si se desea un mayor alivio del dolor, o bien los efectos ansiolíticos y/o sedantes de los opiáceos. Ketorolaco es un analgésico con acción periférica que no interfiere con la unión de los opiáceos y no exacerba la sedación o depresión respiratoria relacionada con el uso de los mismos.

Pacientes ancianos (mayores 65 años):

El ketorolaco trometamina puede ser eliminado más lentamente por los ancianos, los cuales son más sensibles a los efectos adversos de los AINES; por lo tanto, cuando se trate a los ancianos, se debe tener precaución extra y reducción de dosis. Se recomienda el rango más bajo de la dosis.

Pacientes con insuficiencia renal:

El ketorolaco y sus metabolitos son eliminados primordialmente por los riñones, los cuales, en pacientes con depuración de creatinina reducida, resultará una depuración plasmática menor del medicamento. El ketorolaco deberá ser utilizado con precaución en pacientes con insuficiencia renal menor (creatinina sérica 170-442 mmol/L) Algunos pacientes deben recibir una dosis reducida de ketorolaco y su estado renal debe ser monitoreado. Se recomienda que la dosis diaria se reduzca a la mitad; la dosis total diaria no debe exceder de 60 mg. La diálisis apenas permite eliminar el ketorolaco de la sangre.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

Con sobredosis de ketorolaco se han descrito los siguientes síntomas:

Dolor abdominal, náuseas, vómitos, hiperventilación, úlcera gastroduodenal, gastritis erosiva y disfunción renal; todos ellos desaparecieron tras retirar el fármaco.

Puede ocurrir sangrado gastrointestinal, hipertensión, insuficiencia renal aguda, depresión respiratoria y coma después de la administración del AINES, pero es raro. Se han reportado reacciones anafilactoides con ingestión terapéutica de AINES y éstas pueden presentarse también después de una sobredosificación.

Tratamiento:

Los pacientes deben manejarse con cuidado sintomático y de soporte después de la sobredosificación con AINES. No hay antídoto específico. La diálisis no permite eliminar significativamente el ketorolaco de la circulación sanguínea.

PRESENTACIONES:

Caja con 1, 2 o 3 ampolletas con 30 mg/mL e instructivo impreso.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:

Consérvese a no más de 30 ºC.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Léase instructivo impreso. DOSIS: La que el médico señale. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. No se use durante el embarazo o lactancia, ni en menores de 16 años. Este medicamento al igual que otros AINES puede aumentar el riesgo de daño renal. Si no se administra todo el producto deséchese el sobrante. No se administre si la solución no es transparente, si contiene partículas en suspensión o sedimentos. Por vía intravenosa aplicarse en bolo o diluido. Diluyente recomendado: solución salina, dextrosa al 5%, solución de Ringer, solución de Ringer lactato o soluciones Plasmalyte. Este medicamento puede producir somnolencia y afectar el estado de alerta, por lo que no deberá conducir vehículos automotores ni maquinaria pesada durante su uso. Consérvese a no más de 30 ºC.

Reporte las sospechas de reacción adversa a los correos:

farmacovigilancia@cofepris.gob.mx y

farmacovigilancia@mavifarmaceutica.com

MAVI FARMACÉUTICA, S.A. DE C.V.

Osa Menor No. 197

Col. Prado Churubusco,

C.P. 04230, Coyoacán,

Ciudad de México, México.

Reg. Núm. 568M99 SSA IV

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