FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada 5 mL de solución contienen:
Levotiroxina sódica 100 mcg
Vehículo cbp 5 mL

Cada 100 mL de solución contienen:
Levotiroxina sódica 2000 mcg
Vehículo cbp 100 mL

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

KARET® solución oral está indicado para:

Hipotiroidismo:

Levotiroxina está indicada en la terapia de reemplazo en el hipotiroidismo congénito o adquirido, de cualquier etiología.

Indicaciones específicas incluyen:

Hipotiroidismo primario (tiroides), secundario (pituitaria) o terciario (hipotalámico) e hipotiroidismo subclínico.

Supresión pituitaria de la TSH:

En el tratamiento o prevención de varios tipos de bocios eutiroideos, incluyendo nódulos tiroideos, tiroiditis linfocítica crónica o subaguda (tiroiditis de Hashimoto), bocio multinodular y como adyuvante de la terapia con radioyodo o quirúrgica para el manejo del cáncer tiroideo bien diferenciado dependiente de tirotropina.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

La levotiroxina (T4) sintética es idéntica en su efecto a la secretada naturalmente por la glándula tiroides. La levotiroxina es convertida a T3 en órganos periféricos y, como hormona endógena, desarrolla sus efectos específicos en los receptores T3. El cuerpo no tiene la capacidad de diferenciar entre levotiroxina endógena y exógena.

Tanto T4 como T3 son cruciales para el organismo. Tienen efectos sobre el crecimiento y desarrollo normales, particularmente del sistema nervioso ya que participan en el desarrollo cerebral, aumentan la tasa metabólica basal o en reposo de todo el organismo y tienen efectos estimulantes sobre el corazón, músculo esquelético, hígado y riñón, pueden afectar la olfación y la sensibilidad al gusto. Las hormonas tiroideas también ayudan a mejorar la lipólisis y a la utilización de carbohidratos. T4 es un precursor menos activo de T3 que es el mediador principal del efecto fisiológico.

Las hormonas tiroideas ejercen sus funciones mediante la interacción con receptores tanto nucleares como no nucleares. La triyodotironina se une a los receptores nucleares de alta afinidad. La levotiroxina se une a los mismos receptores nucleares, pero con menor afinidad. T3 es al menos 5 veces más potente que la levotiroxina (T4). La interacción de unión hormona-receptor, causa efectos que incluyen una mayor captación de calcio, mayor apertura de los canales de sodio y cambios en la estructura del citoesqueleto. La complejidad de las acciones de la hormona tiroidea es evidente por la coordinación de las acciones de activación génica con la de otros sistemas hormonales como Glucocorticoides, hormona del crecimiento e IGF-1.

Las acciones metabólicas de las hormonas tiroideas incluyen el aumento de la respiración celular y termogénesis, así como el metabolismo de proteínas, carbohidratos y lípidos. Los efectos anabólicos de las hormonas tiroideas son esenciales para el crecimiento y desarrollo normales.

Administrada por vía oral, la levotiroxina sódica se absorbe de forma incompleta y variable en el tracto gastrointestinal, en el intestino delgado, principalmente en yeyuno y parte superior del íleon.

Muy poco se absorbe en el estómago. En consecuencia, los pacientes con intestino delgado corto (resección intestinal) o síndromes de malabsorción, tienen una absorción reducida y requieren una dosis mayor. La absorción de levotiroxina puede disminuir también con la edad o por ciertos alimentos como la fórmula infantil de soya, y parece estar influenciada por el pH gástrico, aumenta ligeramente cuando se toma con el estómago vacío.

El tiempo hasta alcanzar la concentración máxima (tmáx) ocurre aproximadamente a las 2 horas tras la administración por vía oral en voluntarios eutiroideos, mientras que, en pacientes con hipotiroidismo, es de aproximadamente 3 horas.

La biodisponibilidad de la levotiroxina es de 60 a 80% en voluntarios eutiroideos. En pacientes con hipotiroidismo e hipertiroidismo, puede ser ligeramente superior y se modifica con la presencia de alimentos desde 79% en condiciones de ayuno; hasta 64% en condiciones de alimentación por 100 mcg dosis. La comida también retrasa la tmáx. La fibra dietética disminuye la biodisponibilidad de levotiroxina. La biodisponibilidad relativa de las tabletas de levotiroxina sódica, en comparación con la solución de levotiroxina sódica oral, es aproximadamente del 93%.

El deterioro de la secreción de ácido gástrico o el uso de omeprazol se asoció con el requerimiento de un aumento de dosis para poder suprimir adecuadamente la hormona estimulante de la tiroides (TSH). Del mismo modo, el uso crónico de lansoprazol en pacientes con hipotiroidismo, también dio lugar a un aumento en los requerimientos de dosis de levotiroxina para mantener los niveles de TSH.

El jugo de toronja puede retrasar ligeramente la absorción de levotiroxina, pero no parece tener un efecto significativo sobre su biodisponibilidad. Ciertos medicamentos pueden interferir con la absorción de levotiroxina en el intestino, incluyendo sucralfato, resina de colestiramina, suplementos de hierro y calcio, hidróxido de aluminio y ciertos productos de soya.

La levotiroxina tiene un volumen de distribución limitado de aproximadamente 11.6 L (10 – 12 L) en voluntarios eutiroideos y 14.7 L en sujetos con hipotiroidismo primario. Esto equivale al volumen de líquido extracelular del cuerpo. Tanto T4 como T3 están altamente unidos a proteínas plasmáticas en más del 99.8% (T4 no unido = 0.02-0.03%; T3 no unido = 0.2%) en voluntarios eutiroideos e hipotiroideos primarios.

Tanto T4 como T3, se unen predominantemente (> 80%) a la globulina fijadora de tiroxina (TBG), y en menor medida a la prealbúmina de unión a tiroxina (TBPA) y albúmina (TBA. La fracción libre de tiroxina total representa sólo 0.03%, pero es la fracción disponible para su acción periférica y conversión al metabolito más activo, la triyodotironina, la cual tiene una potencia metabólica 3 a 4 veces superior en comparación con la levotiroxina. La alteración en los niveles de las proteínas plasmáticas puede afectar la concentración total, pero no la fracción libre de tiroxina.

Muchos medicamentos y alteraciones fisiológicas afectan la unión de las hormonas tiroideas a las proteínas séricas. La levotiroxina se distribuye en todos los líquidos y tejidos del organismo, las mayores concentraciones se encuentran en hígado y riñón. No atraviesa la barrera placentaria. El volumen aparente de distribución de la levotiroxina es de 10-12 L. Su vida media es en promedio de 7 días y puede acortarse en estados hipertiroideos o prolongarse en estados hipotiroideos, por el metabolismo alterado de la hormona. Debido a la larga vida media de levotiroxina, el efecto terapéutico máximo a una dosis determinada de levotiroxina sódica, no se puede alcanzar hasta después de 4-6 semanas.

La levotiroxina se metaboliza ampliamente en la tiroides, el hígado, el riñón y la hipófisis anterior.

La principal vía metabólica de las hormonas tiroideas es la desyodación secuencial. Aproximadamente, 80% de la triyodotironina circulante deriva de la monodesyodación periférica de la tiroxina. El hígado es el principal sitio de degradación de la levotiroxina. La levotiroxina y sus metabolitos son excretados directamente a la bilis y estómago, donde sufren recirculación enterohepática. Parte de los compuestos conjugados son hidrolizados en el colon y eliminados por las heces, al igual que 20% de la tiroxina. Parte de la tiroxina libre y los metabolitos de la desyodación son eliminados por la orina (30 - 55% de la dosis).

CONTRAINDICACIONES:

Se han reportado las siguientes contraindicaciones para levotiroxina sódica en solución oral:

• Hipersensibilidad a los componentes de la formulación, incluyendo los excipientes.

• Insuficiencia adrenal no controlada, ya que las hormonas tiroideas pueden desencadenar una crisis adrenal aguda al incrementar el metabolismo de los glucocorticoides.

• No se debe iniciar tratamiento con levotiroxina sódica en solución oral en pacientes con infarto agudo de miocardio, miocarditis aguda o pancarditis aguda.

• La terapia combinada de levotiroxina y un agente anti tiroideo para hipertiroidismo, no está indicada durante el embarazo.

En general la levotiroxina sódica, está contraindicada, además de lo anterior, en casos de tirotoxicosis subclínica de cualquier etiología, no tratada o no controlada y en caso de insuficiencia hipofisaria no tratada y en angina inestable.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Las hormonas tiroideas no cruzan la barrera placentaria. La experiencia clínica indica que la levotiroxina carece de efectos adversos sobre el feto cuando se administra durante el embarazo. Con base a estos conocimientos, el tratamiento con levotiroxina a mujeres con hipotiroidismo debe continuarse durante el embarazo y la lactancia. El requerimiento de dosis puede incrementarse durante el embarazo por lo que es necesario vigilar estrechamente para administrar la dosis adecuada ya que los niveles de dosis excesivamente altos de levotiroxina durante el embarazo pueden tener un efecto negativo en el desarrollo fetal y posnatal. Con dosis terapéuticas recomendadas no hay evidencia de teratogenicidad y/o fetotoxicidad inducida por el fármaco.

No se recomienda el tratamiento combinado con levotiroxina y agentes antitiroideos para el hipertiroidismo durante el embarazo. Una combinación como ésta requeriría de dosis más altas de agentes antitiroideos, que se sabe penetran la placenta e inducen hipotiroidismo en el producto.

La levotiroxina se secreta en la leche materna durante la lactancia, pero las concentraciones alcanzadas con dosis terapéuticas recomendadas no son suficientes como para provocar hipertiroidismo o supresión de la secreción de TSH en el lactante, por lo tanto, levotiroxina puede utilizarse durante la lactancia.

No se deben realizar pruebas diagnósticas de supresión tiroidea durante el embarazo, ya que está contraindicado el uso de sustancias radiactivas en mujeres embarazadas.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Las siguientes reacciones adversas se deben principalmente a dosis excesivas de levotiroxina, generalmente desaparecen al reducir la dosis o suspender el tratamiento y corresponden a síntomas de hipertiroidismo:

• Arritmias

• Taquicardia

• Angina de pecho

• Cefalea

• Alteraciones de la menstruación

• Pseudotumor cerebral

• Debilidad y/o calambres musculares

• Inquietud e irritabilidad

• Sofocos

• Aumento de la presión arterial

• Sudoración

• Diarrea

• Pérdida excesiva de peso

• Insomnio

• Temblores

• Fiebre

• Vómito

• Palpitaciones

• Intolerancia al calor

Las reacciones adversas no se suelen presentar inmediatamente, los síntomas pueden aparecer de 1 a 2 semanas después de la dosis inicial. La indicación en caso de presentarse es interrumpir el tratamiento con levotiroxina hasta la desaparición de los síntomas, para reiniciarla uno a dos días después, con dosis menores.

Pueden presentarse reacciones alérgicas en caso de hipersensibilidad a cualquiera de los ingredientes de la fórmula, particularmente en la piel. Se han reportado casos de angioedema.

Se han reportado reacciones de hipersensibilidad a los ingredientes inactivos de la fórmula, los síntomas incluyen: urticaria, prurito, eritema, angioedema, dolor abdominal, náuseas, vómito, diarrea, fiebre, artralgias y enfermedad del suero.

Se han reportado, además, casos aislados de pseudotumor cerebral y desplazamiento de la epífisis femoral en niños tratados con levotiroxina sódica. La sobredosificación en niños puede resultar en craneosinostosis y cierre prematuro de las epífisis (principalmente con la coadministración de levotiroxina y hormona del crecimiento).

Rara vez se han reportado convulsiones al momento de iniciar el tratamiento con levotiroxina. También existe reporte de casos de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes quienes recibieron terapia tiroidea a largo plazo, sin efecto alguno en la presión arterial y frecuencia cardiaca. El tratamiento infantil del hipotiroidismo con tiroxina se asoció con un decremento en los niveles sanguíneos de IgA.

Ocasionalmente se ha reportado crisis tiroidea, tras una intoxicación masiva o crónica y han ocurrido arritmias, falla cardiaca, coma y muerte en estos casos.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

Las hormonas tiroideas no cruzan la barrera placentaria. En la experiencia clínica, la levotiroxina no produce anormalidades fetales cuando se administra durante el embarazo. No se han efectuado estudios concluyentes que determinen mutagenicidad y carcinogenicidad, y a pesar de una asociación aparente entre terapia prolongada con hormonas tiroideas y cáncer de mama, no existe una verdadera validación de tales afirmaciones.

No se han realizado estudios en animales a largo plazo para evaluar el potencial teratogénico o efectos sobre la fertilidad con levotiroxina.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

La administración concomitante de levotiroxina puede generar interacciones farmacológicas con diversos fármacos. Se han reportado las siguientes interacciones con levotiroxina sódica:

Antidiabéticos orales e Insulina:

La levotiroxina puede reducir el efecto de los antidiabéticos orales o insulina, por lo tanto, es necesario verificar los niveles de glucosa en la sangre frecuentemente al comienzo del tratamiento con hormonas tiroideas o al retirarlas. Si fuera necesario, debe ajustarse la dosis de antidiabéticos.

Derivados de cumarina:

La levotiroxina puede intensificar el efecto de los anticoagulantes al desplazarlos de las proteínas plasmáticas, lo cual puede aumentar el riesgo de hemorragias, principalmente en pacientes ancianos. Por lo tanto, es necesario verificar los parámetros de coagulación regularmente al comienzo y durante la terapia concomitante. Si se requiere, se debe ajustar la dosis de anticoagulantes. Las hormonas tiroideas incrementan el catabolismo de los factores de la coagulación dependientes de vitamina K, por lo tanto, incrementan el efecto anticoagulante de la warfarina y otros agentes anticoagulantes orales derivados de cumarina. Los tiempos de protrombina deberán monitorizarse cuidadosamente y ajustar la dosis de los anticoagulantes orales.

Inhibidores de la proteasa:

Los inhibidores de la proteasa, por ejemplo, ritonavir, indinavir o lopinavir, pueden influir en el efecto de la levotiroxina. Se recomienda un monitoreo cercano de los parámetros de la hormona tiroidea. En caso de ser necesario, la dosis de levotiroxina deberá ajustarse.

Fenitoína:

La fenitoína puede tener influencia sobre el efecto de levotiroxina, desplazando la levotiroxina de las proteínas plasmáticas y elevando la fracción de T4 y T3 (fT4 y fT3). Por otra parte, la fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, primidona, aumentan la metabolización hepática de levotiroxina. Se recomienda la vigilancia estrecha de los parámetros de la hormona tiroidea.

Rifampicina:

La levotiroxina acelera el metabolismo de la rifampicina.

Inhibidores de tirosina cinasa:

Los inhibidores de tirosina cinasa (por ejemplo, imatinib, sunitinib) pueden disminuir la eficacia de levotiroxina. Por tanto, se recomienda vigilar en los pacientes posibles cambios en la función tiroidea al comenzar y terminar el tratamiento concomitante. Si es necesario se ajustará la dosis de levotiroxina.

Resinas de intercambio iónico:

Las resinas de intercambio iónico (por ejemplo, colestiramina o colestipol) inhiben la absorción de la levotiroxina, lo que disminuye su efecto. Por lo tanto, se recomienda tomar la levotiroxina 4-5 horas antes de la administración de dichos agentes.

Medicamentos que contienen aluminio, y carbonato de calcio:

Estos medicamentos potencialmente disminuyen el efecto de la levotiroxina, ya que incrementan los niveles de tirotropina en pacientes eutiroideos que reciben levotiroxina exógena. El carbonato de calcio puede formar quelantes insolubles con levotiroxina.

Hierro potencialmente disminuye el efecto de la levotiroxina.

Por consiguiente, se recomienda tomar la levotiroxina por lo menos dos horas antes de la administración de productos medicinales que contengan alguno de estos antiácidos.

Propiltiouracilo, glucocorticoides y ß-simpatolíticos: Estas sustancias inhiben la conversión periférica de T4 a T3.

Amiodarona:

La amiodarona inhibe la conversión periférica de T4 a T3. Debido a su alto contenido de yodo, la amiodarona puede desencadenar tanto hipertiroidismo como hipotiroidismo. Se recomienda tener especial cuidado en el caso de bocio nodular de autonomía posiblemente no reconocida.

Sertralina y cloroquina/proguanilo:

Estos fármacos disminuyen la eficacia de la levotiroxina e incrementan los niveles séricos de la TSH.

Inductores enzimáticos hepáticos:

Los inductores enzimáticos hepáticos como barbitúricos, pueden incrementar la depuración hepática de la levotiroxina.

Estrógenos:

Las mujeres que utilizan anticonceptivos que contienen estrógenos o las mujeres posmenopáusicas bajo terapia de reemplazo hormonal, pueden tener mayor necesidad de dosis de levotiroxina.

Dopamina (dosis > 1 mcg/kg/min), glucocorticoides (hidrocortisona > 100 mg/día o equivalente) y octreotide (> 100 mcg/día): la administración concomitante de estos fármacos con levotiroxina puede resultar en la reducción transitoria de la secreción de TSH. La terapia a largo plazo con litio puede producir bocio en más de 50% de los pacientes e hipertiroidismo en 20%.

Compuestos con yodo (medios de contraste):

Los compuestos con yodo pueden inducir hipotiroidismo en neonatos, ancianos y pacientes eutiroideos con enfermedad tiroidea de base (por ejemplo, tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Graves, tratados previamente con terapia de radioyodo o cirugía). Por otro lado, los medicamentos que contengan grandes cantidades de yoduros pueden causar hipertiroidismo en pacientes con enfermedad de Graves previamente tratada con medicamentos antitiroideos o en pacientes eutiroideos con autonomía de la tiroides (bocio multinodular o adenoma tiroideo hiperfuncionante).

Sulfato ferroso:

La administración conjunta de sulfato ferroso y levotiroxina disminuye los niveles séricos de esta última al formar complejos de hierro-tiroxina y por lo tanto su eficacia en pacientes hipotiroideos. La levotiroxina debe administrarse una hora antes o cuatro horas después de estos medicamentos.

Clofibrato, estrógenos, 5-fluorouracilo y tamoxifeno:

Estos fármacos pueden alterar el transporte sérico de la levotiroxina incrementando la concentración sérica de globulina fijadora de tiroxina (TBG). Pacientes tratados con estos medicamentos requieren dosis mayores de levotiroxina.

Andrógenos, anabólicos esteroideos, asparginasa, glucocorticoides y ácido nicotínico de liberación prolongada: Estos fármacos disminuyen la concentración sérica de globulina fijadora de tiroxina (TBG). La coadministración de levotiroxina con antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos incrementa el riesgo de los efectos terapéuticos y tóxicos de ambos medicamentos, debido posiblemente a un incremento en la sensibilidad del receptor a las catecolaminas. Los efectos tóxicos incluyen: arritmias cardiacas y estimulación del sistema nervioso central (SNC).

Propanolol:

La levotiroxina acelera el metabolismo del propanolol.

Antiinflamatorios:

Se han observado concentraciones plasmáticas bajas de levotiroxina cuando esta se administra con antiinflamatorios como fenilbutazona y ácido acetilsalicílico.

Interacción con los alimentos:

Los productos de soya pueden disminuir la captación de levotiroxina del intestino y, por consiguiente, puede requerirse un ajuste en la dosis, principalmente al inicio o término de la alimentación con suplementos a base de soya.

Los siguientes medicamentos pueden intensificar el efecto de la levotiroxina:

Los salicilatos, dicumarol, furosemida en dosis altas (250 mg), clofibrato y otras sustancias pueden potencializar el efecto de la levotiroxina al desplazar a la levotiroxina de las proteínas plasmáticas, resultando en una elevada fracción de T4 libre.

Los siguientes medicamentos pueden disminuir el efecto de la levotiroxina:

Sevelamer puede disminuir la absorción de levotiroxina. Por tanto, se recomienda que se vigile en los pacientes posibles cambios en la función tiroidea al comenzar y terminar el tratamiento concomitante. Si es necesario se ajustará la dosis de levotiroxina. El uso concomitante con sertralina, también puede reducir los efectos de levotiroxina.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO:

Se han reportado alteraciones en las pruebas de función hepática.

Las hormonas tiroideas pueden reducir la captura de algunos agentes radiográficos como: 123I, 131I y 99mTc. Cambios en las concentraciones de la TGB, deben considerarse cuando se interpreten los valores de T4 y T3; se necesita medir y evaluar los niveles de hormona libre en plasma. En el embarazo, hepatitis infecciosa, tratamiento con estrógenos o en la porfiria aguda intermitente, se incrementan las concentraciones de TGB. Disminución de los niveles de TGB se observa en la nefrosis, hipoproteinemia severa, insuficiencia hepática, acromegalia y después de la terapia con andrógenos o corticosteroides.

PRECAUCIONES GENERALES:

Antes de iniciar el tratamiento con hormonas tiroideas o antes de realizarse una prueba de supresión tiroidea, deben excluirse o tratar las siguientes enfermedades: insuficiencia coronaria, angina de pecho, arteriosclerosis, hipertensión arterial, insuficiencia hipofisiaria o insuficiencia adrenal.

Los pacientes con insuficiencia adrenal deben ser tratados con glucocorticoides antes de iniciar la terapia con levotiroxina. La autonomía tiroidea también debe excluirse o tratarse antes de empezar el tratamiento con hormonas tiroideas, cuando se sospeche de autonomía tiroidea, se recomienda una prueba de TRH o un escintigrama de supresión antes de iniciar el tratamiento.

Incluso el hipertiroidismo leve inducido por medicamentos debe evitarse en pacientes con insuficiencia coronaria, insuficiencia cardiaca o arritmias. Por lo tanto, en estos casos, se deben verificar frecuentemente los parámetros de la hormona tiroidea.

En caso de hipotiroidismo secundario, debe determinarse la etiología antes de administrar terapia de reemplazo. Si es necesario, puede iniciarse la terapia de reemplazo de una insuficiencia suprarrenal compensada.

En mujeres posmenopáusicas con hipotiroidismo y un mayor riesgo de osteoporosis se deben evitar los niveles séricos suprafisiológicos de levotiroxina. Por lo tanto, se recomienda la vigilancia estrecha de la función tiroidea.

El uso prolongado de levotiroxina y el hipertiroidismo subclínico se han asociado con incremento de la resorción ósea, por lo tanto, pueden disminuir la densidad ósea cuando se reciben dosis mayores o supresivas de levotiroxina. Para minimizar el riesgo de osteoporosis, la dosis de levotiroxina sódica debe ajustarse al mínimo nivel efectivo posible.

La levotiroxina no está recomendada en estados metabólicos hipertiroideos. Una excepción es la suplementación concomitante durante el tratamiento antitiroideo de hipertiroidismo.

La terapia de reemplazo tiroidea debe ser introducida gradualmente en pacientes mayores o con hipotiroidismo grave de larga duración. Se requiere especial atención en pacientes con síntomas de insuficiencia cardiaca o con antecedente de infarto de miocardio demostrado en ECG.

Una vez que se ha establecido el tratamiento con levotiroxina, se recomienda ajustar la dosis de acuerdo a la respuesta clínica del paciente y a las pruebas de laboratorio.

La levotiroxina puede empeorar los síntomas de la diabetes mellitus, diabetes insípida, enfermedad de Addison, panhipopituitarismo o insuficiencia adrenal por lo que se recomienda monitoreo clínico estrecho y, si es necesario, ajuste de dosis.

Los pacientes con insuficiencia adrenal pueden reaccionar de forma desfavorable al tratamiento con levotiroxina por lo que es aconsejable iniciar terapia con corticoesteroides antes de administrar levotiroxina.

La levotiroxina no es adecuada para la reducción de peso. Dosis fisiológicas no producen pérdida de peso en pacientes eutiroideos y dosis suprafisiológicas pueden causar efectos indeseables graves que amenazan la vida.

Es recomendable hacer un ECG previo a la terapia con levotiroxina, ya que los cambios inducidos por el hipotiroidismo pueden confundirse con isquemia.

Si se produce un incremento rápido del metabolismo que se manifieste con diarrea, nerviosismo, taquicardia, insomnio, temblores o dolor anginoso, en pacientes con riesgo de isquemia miocárdica, se debe reducir la dosis de levotiroxina o incluso suspenderla durante 1 a 2 días y reiniciar el tratamiento con una dosis más baja.

La levotiroxina sódica en solución oral contiene metil parahidroxibenzoato (nipagin) que puede causar reacciones alérgicas (posiblemente retardadas) y glicerol que puede causar dolor de cabeza, incomodidad estomacal y diarrea.

Población pediátrica:

Se debe advertir a los padres de los niños que reciban tratamiento con levotiroxina sódica en solución oral, sobre la pérdida parcial de cabello que puede ocurrir durante los primeros meses de tratamiento, pero que el efecto suele ser transitorio y va seguido de un rebrote de cabello.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

La vía de administración para levotiroxina sódica en solución es oral. La levotiroxina sódica en solución oral, deberá administrarse generalmente en una sola toma; de preferencia antes del desayuno. La dosis se ajustará de acuerdo a los requerimientos y a la respuesta de cada paciente. Alcanzar una respuesta terapéutica adecuada depende de varios factores, como la edad, peso, estado cardiovascular, otras condiciones médicas incluyendo embarazo, medicación concomitante y la patología tiroidea de base.

Como algunos pacientes presentan concentraciones elevadas de T4 y T4 libre (fT4), la determinación en suero de niveles basales de TSH, es más confiable que la determinación de T3 y T4, para el seguimiento y control del tratamiento.

Los pacientes que cambian de la presentación en solución oral a la presentación de tableta o viceversa, deberán ser monitoreados estrechamente.

Las recomendaciones de dosificación sólo son una guía. Se recomienda la determinación de la dosis individual con base en estudios de laboratorio y exámenes clínicos. Concentraciones en suero basales de hormona estimulante de la tiroides proveen una base más real para el tratamiento subsiguiente. Se recomienda iniciar una terapia con hormona tiroidea a bajas dosis. La dosis se puede incrementar gradualmente hasta que la dosis de reemplazo total se alcance.

Hipotiroidismo (congénito o adquirido):

Adultos y niños mayores de 12 años:

• Dosis inicial: 50 – 100 mcg diariamente, antes del desayuno.

• Dosis de mantenimiento: 100 – 200 mcg diariamente.

La dosis inicial debe ajustarse de 25 a 50 mcg con incrementos cada 3 – 4 semanas hasta obtener respuesta clínica y determinaciones de TSH que indiquen que la deficiencia de hormona tiroidea fue corregida y se pueda establecer una dosis de mantenimiento.

La duración del tratamiento en caso de hipotiroidismo, generalmente es de por vida.

Población pediátrica:

La dosis de mantenimiento generalmente es de 100 a 150 mcg /m2 de superficie corporal.

Para neonatos con hipotiroidismo congénito, en los que es importante establecer una terapia de reemplazo rápida, la dosis inicial recomendada es de 10 a 15 mcg por kg de peso corporal por día durante los primeros 3 meses. Posteriormente, la dosis deberá ajustarse de manera individual de acuerdo con los hallazgos clínicos y los valores de hormonas tiroideas y TSH.

En niños menores de 12 años con hipotiroidismo adquirido, la dosis inicial recomendada es de 12.5 – 50 mcg por día. La dosis deberá incrementarse gradualmente cada 2 – 4 semanas de acuerdo a la respuesta clínica y niveles de TSH hasta alcanzar la dosis de reemplazo adecuada.

Los niños deberán recibir la dosis total diaria de levotiroxina al menos media hora antes del primer alimento.

Bocio no tóxico difuso o bocio asociado a Tiroiditis de Hashimoto:

La dosis recomendada es de 50 – 200 mcg por día.

Para pacientes con bocio no tóxico difuso y niveles normales de T4 y TSH se puede considerar el tratamiento con levotiroxina. Si no se observa una disminución en el tamaño del bocio en un periodo de 6 a 12 meses, la terapia con levotiroxina debe suspenderse.

La duración del tratamiento con levotiroxina en caso de bocio no tóxico difuso y bocio asociado a Tiroiditis de Hashimoto usualmente es de por vida.

Carcinoma de tiroides:

La dosis recomendada para la terapia de supresión con levotiroxina en pacientes con carcinoma de tiroides es de 150 – 300 mcg/ día.

Adultos mayores, pacientes con enfermedad coronaria o pacientes con hipotiroidismo severo o de larga evolución:

En estos casos se debe tener especial cuidado cuando se inicia el tratamiento con levotiroxina, se debe iniciar con dosis bajas (12.5 mcg/día), se debe incrementar la dosis lentamente y a intervalos prolongados (por ejemplo, un incremento de 12.5 mcg/ día cada dos semanas), se debe realizar controles frecuentes de los niveles séricos de hormonas tiroideas. Usualmente, se requieren dosis más bajas de las habituales para alcanzar la terapia de reemplazo, lo cual puede no verse reflejado en los niveles de TSH, lo cual debe tomarse en cuenta en estos pacientes.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

La sobredosis de levotiroxina sódica puede causar síntomas propios de un aumento significativo en el índice metabólico, tales como dolor de cabeza, irritabilidad, nerviosismo, sudoración excesiva, taquicardia y aumento de la motilidad intestinal.

En pacientes predispuestos se han reportado casos aislados de ataque cardiaco, cuando se sobrepasó la tolerancia individual. Varios casos de muerte cardiaca repentina se han reportado en pacientes con abuso de levotiroxina por largo tiempo. Se pueden agravar los casos de angina de pecho o insuficiencia cardiaca congestiva y puede desarrollarse un cuadro de choque. La sobredosificación excesiva puede causar una crisis tiroidea con manifestaciones de hipertiroidismo.

Los efectos ß-simpatomiméticos, como taquicardia, ansiedad, agitación o hiperquinesia pueden aliviarse utilizando ß-bloqueadores. Después del consumo de dosis extremas, puede indicarse una plasmaféresis.

Por lo general, la sobredosis aguda ocasiona signos y síntomas de hipertiroidismo. Adicionalmente, puede ocurrir confusión y desorientación. Se han reportado casos de embolia cerebral, choque, coma y muerte.

El tratamiento en caso de sobredosificación debe ser sintomático y de soporte, si la sobredosificación es aguda, debe evitarse la absorción del medicamento mediante la inducción del vómito, lavado gástrico inmediato (si no se contraindica por convulsiones o coma). Carbono activado o colestiramina también pueden utilizarse para disminuir la absorción. Los fármacos antitiroideos como el propiltiouracilo y el litio a pesar de causar retraso en la absorción o en el inicio de su acción, no suelen ser útiles para prevenir la crisis tiroidea.

Se debe administrar oxígeno, manteniendo adecuada ventilación. Si sucede falla cardiaca congestiva, se deben administrar glucósidos cardiacos; se debe controlar la fiebre, la hipoglucemia o la pérdida de líquidos. Los agentes ß-adrenérgicos como el propanolol, son útiles para tratar los efectos del incremento de la actividad simpática.

Se han reportado casos de muerte cardiaca repentina en pacientes con abuso de levotiroxina por largo tiempo, por lo que es necesario el control constante de la dosis indicada, así como del apego del paciente al tratamiento, para poder detectar casos de sobredosis. En caso de detectar sobredosis mediante estudios de laboratorio, se debe suspender el tratamiento con levotiroxina por varios días y reiniciarlo con dosis menores. Un nivel elevado de T3 es un indicador confiable de sobredosis, más que los niveles elevados de T4 o fT4.

PRESENTACIONES:

Caja con frasco con 75 mL o 100 mL de Levotiroxina Solución Oral de 100 mcg/5 mL, jeringa dosificadora, con adaptador e instructivo.

RECOMENDACIONES SOBRE EL ALMACENAMIENTO:

Protéjase de la luz.

Consérvese a no más de 25°C.

La solución no debe usarse durante más de 8 semanas después de que se haya abierto el frasco.

Consérvese la caja y el frasco bien cerrados.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños.

Reporte las sospechas de reacción adversa a los correos: farmacovigilancia@cofepris.gob.mx y

pharmacovigilance@lab-armstrong.com.mx

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