FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada ampolleta contiene:

Sin conservadores.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: "Analgésico Narcótico".

GRATEN® está indicado para el control del dolor agudo o crónico intenso, resistente a analgésicos no narcóticos, en pacientes con enfermedad terminal.

También está indicada para el alivio del dolor debido a infarto agudo al miocardio. Por vía epidural o subaracnoidea alivia el dolor por periodos prolongados sin pérdida de las funciones motoras, sensorial ni simpática.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA: La morfina al igual que el resto de analgésicos opioides se une a receptores específicos en diversos sitios dentro del sistema nervioso central (SNC) y el intestino, alterando con ello la percepción del dolor y la respuesta emocional al mismo. Los mecanismos de acción de la morfina son notablemente diversos y consisten en analgesia y somnolencia, alterando la liberación de varios neurotransmisores de los nervios aferentes sensitivos al estímulo doloroso, raquídeos como suprarraquídeos múltiples, los cuales pueden ser parcialmente responsables de los efectos analgésicos.

La morfina ejerce su actividad agonista principalmente en los receptores Mu, y en menor medida, en los receptores Kappa.

Los receptores Mu se encuentran ampliamente distribuidos a lo largo del SNC, especialmente en el sistema límbico, tálamo, cuerpo estriado, hipotálamo y cerebro medio, así como en las láminas I, II, IV y V del asta dorsal en la médula espinal. Los receptores Kappa se localizan principalmente en la médula y en la corteza cerebral.

La morfina, administrada por vía subcutánea o intramuscular se absorbe rápida y completamente con inicio de acción a los 10-15 minutos; el efecto máximo se alcanza entre los 60 y los 90 minutos, con una duración de acción de 4 a 6 horas.

La morfina, cuando se administra por vía neuroespinal puede favorecer a una analgesia más prolongada comparada con la administración intravenosa, intramuscular y subcutánea. Sin embargo, los efectos adversos a nivel del SNC, en particular la depresión respiratoria, se han asociado al utilizar esta vía, sobre todo la depresión respiratoria tardía (24 horas posteriores a la administración). Estos efectos se han relacionado a la gran circulación de los plexos venosos epidurales y al flujo espinal. La solubilidad a lípidos y el grado de ionización de la morfina juega un papel importante en el principio y duración de la analgesia y de los efectos en el SNC. Cuando se administra la morfina en el espacio epidural es rápidamente absorbida hacia la circulación general, y concentraciones plasmáticas pico de 33-40 ng/ml en promedio se alcanzan a los 10 a 15 minutos posterior a la administración de 3 mg de morfina. La vida media de eliminación está dentro de un rango de 39 a 249 minutos, las concentraciones en el líquido cefalorraquídeo de morfina después de una dosis epidural de 2 a 6 mg se han reportado de 50 hasta 250 veces más que las concentraciones plasmáticas. Los niveles de morfina en el líquido cefalorraquídeo son detectables a los 15 minutos y se prolongan hasta 20 horas después de la administración de 2 mg de morfina epidural.

La unión a proteínas es de aproximadamente un 40% con un volumen de distribución de aproximadamente 4.7 L/kg. La morfina tiene como sitio de acción principal el SNC y atraviesa la barrera hematoencefálica sólo en pequeñas cantidades en el adulto, en cambio, en el feto alcanza niveles elevados debido a su fácil paso a través de la placenta. Los niveles terapéuticos plasmáticos son de aproximadamente 65 ng/ml y los niveles letales son cercanos a los 500 ng/ml.

La morfina sufre una transformación a nivel hepático, pasando por una N-desmetilación transformándose en metabolitos activos e inactivos. La excreción se realiza principalmente por vía renal como morfina-3-glucurónido y como morfina intacta en pequeñas cantidades. También se excretan pequeñas cantidades por la bilis, el sudor, el jugo gástrico y la leche materna.

CONTRAINDICACIONES: La morfina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a ésta, en pacientes con depresión respiratoria, cólico biliar, enfermedad hepática aguda, íleo paralítico, uso de inhibidores de la Monoaminooxidasa (MAO) hasta dos semanas previas a la administración de morfina. Además, se contraindica en traumatismo craneal o hipertensión intracraneal, estados convulsivos, intoxicación aguda por alcohol o delirium tremens.

No se recomienda para prescripción pediátrica ni preoperatoria.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El empleo de sulfato de morfina durante el embarazo y la lactancia representa un riesgo para el producto, ya que atraviesa la barrera placentaria y se excreta por la leche materna, pudiendo presentarse un síndrome de abstinencia, depresión respiratoria o dependencia física aunque la madre no lo haya presentado, por lo que queda bajo responsabilidad del médico tratante los riesgos beneficios que estos representen.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Cuando se utilice GRATEN® por las vías recomendadas, el efecto adverso más severo es la depresión respiratoria aguda tardía, inclusive 24 horas posteriores a su administración.

Otros efectos secundarios del uso de morfina incluyen prurito, retención urinaria, constipación, cefalea, depresión del reflejo de la tos, oliguria, alteraciones del control de la temperatura y ansiedad.

GRATEN® puede desarrollar dependencia física y psíquica, bradicardia, náuseas, mareos, vómito, euforia, disforia, somnolencia, confusión, sedación y convulsiones.

El tratamiento a largo plazo por las vías intravenosa, epidural y subaracnoidea, cuando es suspendido en forma súbita, puede ocasionar un síndrome de abstinencia.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios de la mutagénesis ni carcinogénesis con la morfina. Los recién nacidos de madres que han usado morfina por largos periodos de tiempo pueden presentar efectos de deprivación. Se desconoce si la morfina puede tener efectos sobre la fertilidad y/o la reproducción.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Los efectos depresores de la morfina se potencian con el uso concomitante de productos depresores del sistema nervioso central, como alcohol, sedantes, antihistamínicos y psicotrópicos (inhibidores de la MAO, fenotiazinas, butirofenonas y antidepresivos tricíclicos). El uso de neurolépticos puede aumentar el riesgo de depresión respiratoria.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado a la fecha.

PRECAUCIONES GENERALES: La aparición de íleo paralítico durante el uso de la morfina requiere la suspensión de este analgésico.

GRATEN® puede causar dependencia psíquica y física.

GRATEN® debe ser administrada con gran precaución en pacientes de edad avanzada y en debilitados.

Los pacientes con antecedentes de epilepsia pueden presentar cuadros de actividad convulsiva con el uso de GRATEN®.

La administración de GRATEN® puede dar por resultado una hipertonicidad de la musculatura lisa y en consecuencia puede provocar cólico biliar, dificultad para la micción y una posible retención urinaria que requiera ser drenada mediante sonda vesical.

Los pacientes que cursan con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o con crisis asmáticas pueden llegar a presentar insuficiencia respiratoria aguda con el uso de GRATEN®.

No se utilice por vía intramuscular o subcutánea, ya que si se requieren dosis simples se recomienda utilizar GRATEN®.

La substitución por error de GRATEN® con otros preparados puede implicar sobredosis grave pudiendo presentarse depresión respiratoria severa y paro respiratorio.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: GRATEN® puede ser administrada por vía intravenosa, epidural, subaracnoidea, e intramuscular. No contiene conservadores.

Intramuscular o subcutánea: De 5 mg a 20 mg (iniciando con un máximo de 10 mg) cada 4 horas según se requiera. Para el dolor severo crónico la morfina puede ser administrada por vía subcutánea mediante una bomba portátil, la cual será programada según los requerimientos de cada paciente.

Intravenosa: De 4 mg a 10 mg diluidos en 4 a 5 ml de agua inyectable, administrados en forma lenta. Para el dolor severo crónico puede administrarse mediante infusión intravenosa dependiendo de los requerimientos y la respuesta del paciente.

Epidural (en la región lumbar): Usualmente, iniciar con 5 mg. Si no se ha logrado abatir el dolor después de 1 hora, incrementar de 1 mg a 2 mg por intervalos suficientes para valorar el efecto hasta un máximo de 10 mg en 24 horas.

Subaracnoidea: De 200 mcg (0.2 mg) a 1 mg como dosis única.

Se recomienda no usar dosis repetidas a través de esta vía.

Es recomendable iniciar con dosis bajas e ir incrementando paulatinamente hasta lograr controlar el dolor, seleccionando para mantenimiento la dosis mínima que logre abatir el dolor.

La morfina deberá ser administrada por personal familiarizado con el manejo de la depresión respiratoria y en un medio que cuente con equipo para reanimación, oxígeno y un antagonista opioide (naloxona). Cuando se usa la vía epidural o subaracnoidea, el paciente debe ser vigilado durante al menos 24 horas.

El uso de GRATEN® por periodos prolongados de tiempo produce tolerancia y dependencia, independientemente de la vía de administración.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: La sobredosis se manifiesta por depresión respiratoria que puede ir acompañada o no de depresión del SNC. Así, una de las acciones prioritarias deberá ser el asegurarse de mantener las vías aéreas permeables y asistir con ventilación controlada.

La naloxona es un antídoto específico y deberá ser administrada por vía intravenosa. Debido a que la duración de la naloxona es más corta que la de la morfina epidural y subaracnoidea, pueden requerirse dosis subsecuentes de naloxona.

Durante las siguientes 24 horas es probable que se presenten exacerbaciones del cuadro, por lo que se recomienda observar al paciente estrechamente cuando se ha utilizado GRATEN® por vía intravenosa, epidural o subaracnoidea.

PRESENTACIONES:

Caja con 1 o 5 ampolletas de vidrio de 10 mg en 10 ml (1 mg/ml).

Caja con 5 ampolletas de vidrio de 2.5 mg en 2.5 ml (1 mg/ml).

Libre de conservadores.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30ºC. Protéjase de la luz.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Su venta requiere receta o permiso especial para estupefacientes y psicotrópicos. Se recomienda evitar el uso de vehículos automotores y maquinaria de cualquier tipo durante el uso de este producto. No se deje al alcance de los niños. Literatura exclusiva para médicos. Las vías de administración son exclusivamente intravenosa, epidural o subaracnoidea mediante infusores portátiles. MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO.

Hecho en México por:

LABORATORIOS PISA, S.A. de C.V.

Calle 7 No. 1308, Zona Industrial

44940 Guadalajara, Jal., México

Reg. Núm. 566M96, SSA

IEAR-03361201320/RM2003

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