FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada mL contiene:
Clorhidrato de nalbufina 10 mg
Vehículo cbp 1 mL

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

Analgésico narcótico: La inyección de clorhidrato de nalbufina está indicada para el tratamiento del dolor lo suficientemente intenso como para requerir un analgésico opioide y para el que los tratamientos alternativos son inadecuados. La inyección de clorhidrato de nalbufina también se puede usar como suplemento a la anestesia equilibrada, para la analgesia preoperatoria y posoperatoria, y para la analgesia obstétrica durante el trabajo de parto y el parto.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

Farmacocinética:

Absorción: El inicio de la acción de la inyección de clorhidrato de nalbufina ocurre dentro de los 2 a 3 minutos posteriores a la administración intravenosa, y en menos de 15 minutos después de la inyección subcutánea o intramuscular.

Distribución: El volumen de distribución de la nalbufina corresponde a 3.8 L/kg.

Metabolismo: La vía metabólica de la nalbufina no se ha definido, pero es probable que sea hepática. La vida media plasmática de la nalbufina es de 5 horas, y en estudios clínicos se ha informado que la duración de la actividad analgésica oscila entre 3 y 6 horas.

Eliminación: Se excreta principalmente a través de la heces sin experimentar cambios y en un 7% a través de la orina como nalbufina sin cambios, como conjugados y como metabolitos.

Farmacodinamia:

Mecanismo de acción: La nalbufina es un agonista en los receptores opioides kappa (κ) y un antagonista en los receptores opioides mu (μ).

La inyección de clorhidrato de nalbufina es un analgésico potente. Su potencia analgésica es esencialmente equivalente a la de la morfina en miligramos hasta una dosis de aproximadamente 30 mg.

La actividad opioide antagonista del clorhidrato de nalbufina es un cuarto de la potencia de la nalorfina y 10 veces la de la pentazocina.

El clorhidrato de nalbufina puede producir el mismo grado de depresión respiratoria que las dosis equianalgésicas de morfina. Sin embargo, la inyección de clorhidrato de nalbufina presenta un efecto maximo tal que los aumentos de dosis superiores a 30 mg no producen una depresión respiratoria adicional en ausencia de otros medicamentos activos del SNC que afecten la respiración.

El clorhidrato de nalbufina por sí mismo tiene una potente actividad antagonista opiácea con dosis iguales o menores a la de su dosis analgésica. Cuando se administra después o simultáneamente con analgésicos opioides agonistas mμ (p. ej., morfina, oximorfona, fentanilo), el clorhidrato de nalbufina puede revertir parcialmente o bloquear la depresión respiratoria inducida por opioides del analgésico agonista mμ. La inyección de clorhidrato de nalbufina puede precipitar la abstinencia en pacientes dependientes de fármacos opioides. La inyección de clorhidrato de nalbufina debe usarse con precaución en pacientes que han estado recibiendo analgésicos opioides mμ de forma regular.

CONTRAINDICACIONES:

Durante el embarazo y lactancia.

Uso concomitante con fármacos inhibidores de la MAO (Ver la sección Precauciones generales).

La inyección de clorhidrato de nalbufina está contraindicada en pacientes con:

• Depresión respiratoria significativa.

• Asma bronquial aguda o grave en un entorno no controlado o en ausencia de equipo de reanimación.

• Obstrucción gastrointestinal conocida o sospechada, incluido íleo paralítico.

• Hipersensibilidad a la nalbufina o a cualquiera de los demás componentes de la fórmula.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Embarazo: El uso prolongado de analgésicos opioides durante el embarazo puede causar síndrome de abstinencia de opioides neonatal. Los datos disponibles con la inyección de clorhidrato de nalbufina en mujeres embarazadas son insuficientes para informar un riesgo asociado al medicamento de defectos congénitos importantes y aborto espontáneo.

En estudios de reproducción animal, la nalbufina disminuyó la supervivencia de las crías y el peso corporal de las crías cuando las ratas hembra preñadas fueron tratadas al final de la gestación y durante toda la lactancia a 1.7 veces la dosis diaria máxima recomendada en humanos y cuando las ratas hembras y machos tratados antes del apareamiento y durante toda la gestación y la lactancia. No se observaron malformaciones en ratas o conejos a dosis de 6.1 y 3.9 veces la dosis diaria máxima recomendada en humanos, respectivamente.

Se desconoce el riesgo de fondo estimado de defectos congénitos importantes y aborto espontáneo para la población indicada. Todos los embarazos tienen un riesgo de fondo de defecto congénito, pérdida u otros resultados adversos.

Uso en el embarazo (que no sea el trabajo de parto): Se ha notificado bradicardia fetal grave cuando se administra la inyección de clorhidrato de nalbufina durante el trabajo de parto. La naloxona puede revertir estos efectos. Aunque no hay informes de bradicardia fetal a principios del embarazo, es posible que esto ocurra. Evite el uso de la inyección de clorhidrato de nalbufina en mujeres embarazadas a menos que el beneficio potencial supere el riesgo para el feto, y si se toman las medidas apropiadas, como la monitorización fetal, para detectar y controlar cualquier reacción adversa potencial en el feto.

Uso durante el trabajo de parto y el parto: La transferencia placentaria de nalbufina es alta, rápida y variable con una relación madre-fetal que oscila entre 1:0.37 y 1:6. Los efectos adversos fetales y neonatales que se han reportado después de la administración de nalbufina a la madre durante el trabajo de parto incluyen bradicardia fetal, depresión respiratoria al nacer, apnea, cianosis e hipotonía. Algunos de estos eventos han sido potencialmente mortales. La administración materna de naloxona durante el trabajo de parto ha normalizado estos efectos en algunos casos. Se ha notificado bradicardia fetal grave y prolongada. Se ha producido daño neurológico permanente atribuido a la bradicardia fetal. También se ha reportado un patrón de frecuencia cardiaca fetal sinusoidal asociado con el uso de nalbufina. La nalbufina debe usarse durante el trabajo de parto y el parto sólo si está claramente indicado y sólo si el beneficio potencial supera el riesgo para el feto. Los recién nacidos deben ser monitoreados para detectar depresión respiratoria, apnea, bradicardia y arritmias si se ha utilizado nalbufina.

Lactancia: Los datos limitados sugieren que la inyección de clorhidrato de nalbufina se excreta en la leche materna, pero sólo en una pequeña cantidad (menos del 1% de la dosis administrada) y con un efecto clínicamente insignificante. Los lactantes expuestos a la inyección de clorhidrato de nalbufina a través de la leche materna deben ser monitoreados para detectar exceso de sedación y depresión respiratoria. Los síntomas de abstinencia pueden ocurrir en lactantes amamantados cuando se detiene la administración materna de un analgésico opioide o cuando se detiene la lactancia materna.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

La reacción adversa más frecuente fue sedación.

Las reacciones menos frecuentes fueron: Sudoroso/húmedo, náuseas/vómitos, mareos/vértigo, boca seca y dolor de cabeza.

Otras reacciones adversas que ocurrieron (incidencia informada del 1% o menos) fueron:

• Efectos del SNC: nerviosismo, depresión, inquietud, llanto, euforia, flotación, hostilidad, sueños inusuales, confusión, desmayo, alucinaciones, disforia, sensación de pesadez, entumecimiento, hormigueo, irrealidad. Se ha demostrado que la incidencia de efectos psicotomiméticos, como la irrealidad, la despersonalización, los delirios, la disforia y las alucinaciones, es menor que la que ocurre con la pentazocina.

• Cardiovascular: hipertensión, hipotensión, bradicardia, taquicardia.

• Gastrointestinales: calambres, dispepsia, sabor amargo.

• Respiratorio: depresión, disnea, asma.

• Dermatológico: picazón, ardor, urticaria.

• Varios: dificultad del habla, urgencia urinaria, visión borrosa, enrojecimiento y calor.

• Reacciones alérgicas: se han notificado reacciones anafilácticas/anafilactoides y otras reacciones graves de hipersensibilidad después del uso de nalbufina y pueden requerir tratamiento médico inmediato y de apoyo.

Estas reacciones pueden incluir shock, dificultad respiratoria, paro respiratorio, bradicardia, paro cardiaco, hipotensión o edema laríngeo. Algunas de estas reacciones alérgicas pueden ser potencialmente mortales. Otras reacciones de tipo alérgico reportadas incluyen estridor, broncoespasmo, sibilancias, edema, erupción cutánea, prurito, náuseas, vómitos, diaforesis, debilidad y temblores.

Mas reacciones adversas: Dolor abdominal, pirexia, nivel deprimido o pérdida de conciencia, somnolencia, temblor, ansiedad, edema pulmonar, agitación, convulsiones y reacciones en el lugar de la inyección, como dolor, hinchazón, enrojecimiento, ardor y sensaciones de calor. Se ha reportado la muerte por reacciones alérgicas graves al tratamiento con inyección de clorhidrato de nalbufina. Se ha reportado muerte fetal donde las madres recibieron la inyección de clorhidrato de nalbufina durante el trabajo de parto y el parto.

Síndrome serotoninérgico: Se han reportado casos de síndrome serotoninérgico, una afección potencialmente mortal, durante el uso concomitante de opioides con medicamentos serotoninérgicos.

Insuficiencia suprarrenal: Se han notificado casos de insuficiencia suprarrenal con el uso de opioides, con mayor frecuencia después de más de un mes de uso.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

Carcinogenicidad: No hubo evidencia de carcinogenicidad en estudios animales a largo plazo.

Mutagenicidad: La inyección de clorhidrato de nalbufina indujo una mayor frecuencia de mutación en el ensayo de linfoma de ratón. La inyección de clorhidrato de nalbufina no tuvo actividad mutagénica en la prueba de Ames con cuatro cepas bacterianas, en los ensayos HGPRT de ovario de hámster chino o en el ensayo de intercambio de cromátidas hermanas. No se observó actividad clastogénica en la prueba de micronúcleos de ratón ni en el ensayo de citogenicidad de médula ósea de ratas.

Teratogenicidad: Estudios en animales no revelaron efectos de teratogénesis. No hay estudios adecuados ni bien controlados en embarazadas.

Fertilidad: En un estudio de reproducción en ratas macho y hembra el clorhidrato de nalbufina no afecto la fertilidad.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

Benzodiazepinas y otros depresores del sistema nervioso central (SNC): Aunque la inyección de clorhidrato de nalbufina posee actividad antagonista de opioides, existe evidencia de que en pacientes no dependientes no antagonizará un analgésico opioide administrado justo antes, al mismo tiempo o justo después de una inyección de clorhidrato de nalbufina. Por lo tanto, debido a los efectos farmacológicos aditivos, el uso concomitante de otros analgésicos opioides, benzodiazepinas u otros depresores del SNC como alcohol, otros sedantes/hipnóticos, ansiolíticos, tranquilizantes, relajantes musculares, anestésicos generales, antipsicóticos y otros opioides, puede aumentar el riesgo. de depresión respiratoria, sedación profunda, coma y muerte. Reserve la prescripción concomitante de estos medicamentos para su uso en pacientes para quienes las opciones de tratamiento alternativas son inadecuadas. Limite las dosis y duraciones al mínimo requerido. Siga de cerca a los pacientes para detectar signos de depresión respiratoria y sedación.

Fármacos serotoninérgicos: El uso concomitante de opioides con otros fármacos que afecten al sistema de neurotransmisores serotoninérgicos, como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), antidepresivos tricíclicos (ATC), triptanos, antagonistas del receptor 5-HT3, fármacos que afectan el sistema neurotransmisor de la serotonina (p. ej., mirtazapina, trazodona, tramadol), ciertos relajantes musculares (es decir, ciclobenzaprina, metaxalona) e inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) (aquellos destinados a tratar trastornos psiquiátricos y también otros, como linezolid y metileno intravenoso azul), ha provocado el síndrome serotoninérgico.

Si se justifica el uso concomitante, observe con atención al paciente, especialmente durante el inicio del tratamiento y el ajuste de la dosis. Suspenda la inyección de clorhidrato de nalbufina si se sospecha síndrome serotoninérgico.

Relajantes musculares: La nalbufina puede mejorar la acción de bloqueo neuromuscular de los relajantes del músculo esquelético y producir un mayor grado de depresión respiratoria.

Monitoree a los pacientes para detectar signos de depresión respiratoria que puedan ser mayores de lo esperado y disminuya la dosis de la inyección de clorhidrato de nalbufina y/o el relajante muscular según sea necesario.

Diuréticos: Los opioides pueden reducir la eficacia de los diuréticos al inducir la liberación de hormona antidiurética.

Monitoree a los pacientes para detectar signos de diuresis disminuida y/o efectos sobre la presión arterial y aumente la dosis del diurético según sea necesario.

Fármacos anticolinérgicos: El uso concomitante de fármacos anticolinérgicos puede aumentar el riesgo de retención urinaria y/o estreñimiento severo, lo que puede conducir a íleo paralítico.

Monitorear a los pacientes para detectar signos de retención urinaria o motilidad gástrica reducida cuando la inyección de clorhidrato de nalbufina se usa concomitantemente con medicamentos anticolinérgicos.

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): Las interacciones IMAO (p. ej., fenelzina, tranilcipromina, linezolid) con opioides pueden manifestarse como síndrome serotoninérgico o toxicidad por opioides (por ejemplo, depresión respiratoria, coma).

No se recomienda el uso de la inyección de clorhidrato de nalbufina para los pacientes que toman IMAO o dentro de los 14 días posteriores a la interrupción de dicho tratamiento.

Si es necesario el uso urgente de un opioide, utilice dosis de prueba y titulación frecuente de pequeñas dosis para tratar el dolor mientras vigila estrechamente la presión arterial y los signos y síntomas de depresión del SNC y respiratorio.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO:

La inyección de clorhidrato de nalbufina puede interferir con los métodos enzimáticos para la detección de opioides dependiendo de la especificidad/sensibilidad de la prueba. Consulte al fabricante de la prueba para obtener detalles específicos.

PRECAUCIONES GENERALES:

Deterioro de la función renal o hepática: Debido a que la nalbufina se metaboliza en el hígado y se excreta por los riñones, la inyección de clorhidrato de nalbufina debe usarse con precaución en pacientes con disfunción renal o hepática y administrarse en cantidades reducidas.

Infarto de miocardio: Al igual que con todos los analgésicos potentes, la inyección de clorhidrato de nalbufina puede usarse con precaución en pacientes con infarto de miocardio que tengan náuseas o vómitos.

Sistema cardiovascular: Durante la evaluación de la inyección de clorhidrato de nalbufina en anestesia, se ha informado una mayor incidencia de bradicardia en pacientes que no recibieron atropina antes de la operación.

Síndrome de serotonina: Los opioides podrían causar una afección rara pero potencialmente mortal como resultado de la administración concomitante de fármacos serotoninérgicos.

Interacción del inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO): Evitar la administración de la inyección de clorhidrato de nalbufina mientras se usa cualquier medicamento que inhiba la monoaminooxidasa. No se debe iniciar IMAO mientras se administra la inyección de clorhidrato de nalbufina.

Estreñimiento: Se puede presentar estreñimiento severo.

Complemento de la anestesia general: La inyección de clorhidrato de nalbufina debe administrarse como complemento de la anestesia general sólo por personas específicamente capacitadas en el uso de anestésicos intravenosos y el manejo de los efectos respiratorios de los opioides potentes.

La naloxona, el equipo de reanimación e intubación y el oxígeno deben estar fácilmente disponibles.

Iniciar el régimen de dosificación para cada paciente individualmente, teniendo en cuenta la gravedad del dolor del paciente, la respuesta del paciente, la experiencia previa de tratamiento analgésico y los factores de riesgo de adicción, abuso y uso indebido.

Monitorear de cerca a los pacientes para detectar depresión respiratoria, especialmente dentro de las primeras 24 a 72 horas después de iniciar la terapia y después de los aumentos de dosis con la inyección de clorhidrato de nalbufina y ajuste la dosis en consecuencia.

Efectos sobre la capacidad de conducir y operar maquinaria: La inyección de clorhidrato de nalbufina puede afectar las capacidades mentales o físicas necesarias para realizar actividades potencialmente peligrosas, como conducir un automóvil u operar maquinaria.

Mantener al paciente bajo observación hasta que se recupere de los efectos de la inyección de clorhidrato de nalbufina que afectarían la conducción u otras tareas potencialmente peligrosas.

Adicción, abuso y mal uso: El clorhidrato de nalbufina es un analgésico agonista-antagonista opioide sintético. Como opioide, la inyección de clorhidrato de nalbufina expone a los usuarios a los riesgos de adicción, abuso y uso indebido.

Aunque se desconoce el riesgo de adicción en cualquier individuo, puede ocurrir en pacientes a los que se les recetó adecuadamente la inyección de clorhidrato de nalbufina. La adicción puede ocurrir en las dosis recomendadas y si la droga es mal utilizada o abusada.

Evalúe el riesgo de adicción, abuso o uso indebido de opioides de cada paciente. Los riesgos aumentan en pacientes con antecedentes personales o familiares de abuso de sustancias (incluido el abuso o adicción a drogas o alcohol) o enfermedad mental (por ejemplo, depresión mayor). Sin embargo, el potencial de estos riesgos no debe impedir el manejo adecuado del dolor en un paciente determinado.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Nalbufina deberá ser administrada por personal médico especialista, con experiencia en el uso de narcóticos y anestésicos intravenosos.

Vía de administración: Intramuscular, intravenosa o subcutánea.

La dosis habitual recomendada para adultos es de 10 mg para un individuo de 70 kg administrada por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa; esta dosis puede repetirse cada 3 a 6 horas según sea necesario. La dosis debe ajustarse de acuerdo con la gravedad del dolor, el estado físico del paciente y otros medicamentos que el paciente pueda estar recibiendo. En individuos no tolerantes, la dosis máxima única recomendada es de 20 mg con una dosis diaria total máxima de 160 mg.

El uso de la inyección de clorhidrato de nalbufina como complemento a la anestesia equilibrada requiere dosis mayores que las recomendadas para la analgesia. Las dosis de inducción de clorhidrato de nalbufina varían de 0.3 mg/kg a 3 mg/kg por vía intravenosa para administrar durante un periodo de 10 a 15 minutos con dosis de mantenimiento de 0.25 a 0.5 mg/kg en administraciones intravenosas únicas según sea necesario. El uso de nalbufina puede ser seguido por depresión respiratoria que puede revertirse con el antagonista opioide naloxona clorhidrato.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

La sobredosis aguda con la inyección de clorhidrato de nalbufina sola puede manifestarse por vía respiratoria depresión y disforia. La sobredosis aguda con la inyección de clorhidrato de nalbufina y otros opioides o depresores del SNC puede manifestarse por depresión respiratoria, somnolencia que progresa a estupor o coma, flacidez del músculo esquelético, piel fría y húmeda, pupilas constreñidas y, en algunos casos, edema pulmonar, bradicardia, hipotensión, obstrucción parcial o completa de las vías respiratorias, ronquidos atípicos y muerte. La midriasis marcada en lugar de la miosis se puede ver con hipoxia en situaciones de sobredosis.

Tratamiento de la sobredosis: En caso de sobredosis, las prioridades son el restablecimiento de una vía aérea patente y protegida y la institución de ventilación asistida o controlada, si es necesario. Emplear otras medidas de apoyo (incluyendo oxígeno y vasopresores) en el manejo del shock circulatorio y el edema pulmonar según lo indicado. El paro cardiaco o las arritmias requerirán técnicas avanzadas de soporte vital.

Los antagonistas opioides, naloxona o nalmefeno, son antídotos específicos para la depresión respiratoria resultante de la sobredosis de opioides. Para la depresión respiratoria o circulatoria clínicamente significativa secundaria a una sobredosis de clorhidrato de nalbufina, administre un antagonista opioide. Los antagonistas opioides no deben administrarse en ausencia de depresión respiratoria o circulatoria clínicamente significativa secundaria a una sobredosis de nalbufina clorhidrato inyectable.

Debido a que se espera que la duración de la reversión de opioides sea menor que la duración de la acción de la nalbufina se debe vigilar cuidadosamente al paciente hasta que la respiración espontánea se restablezca de manera confiable. Si la respuesta a un antagonista opioide es subóptima o sólo de naturaleza breve, administre un antagonista adicional según las indicaciones de la información de prescripción del producto.

En un individuo físicamente dependiente de opioides, la administración de la dosis habitual recomendada del antagonista precipitará un síndrome de abstinencia agudo. La gravedad de los síntomas de abstinencia experimentados dependerá del grado de dependencia física y de la dosis del antagonista administrado. Si se toma la decisión de tratar la depresión respiratoria grave en el paciente físicamente dependiente, la administración del antagonista debe iniciarse con cuidado y por titulación con dosis más pequeñas de lo habitual del antagonista.

PRESENTACIÓN:

Caja con 1 frasco ámpula de 100 mg/10 mL, e instructivo anexo.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:

Consérvese a no más de 25 °C.

Una vez abierto el sello de seguridad y puncionado el frasco vial, consérvese a temperatura ambiente a no más de 30 °C, por no más de 27 horas.

Protéjase de la luz.

Consérvese la caja bien cerrada.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Producto perteneciente al grupo II. Literatura exclusiva para médicos. Si no se administra todo el producto deséchese el sobrante. No se administre si la solución no es transparente, si contiene partículas en suspensión o sedimentos. No se administre si el cierre ha sido violado.

Medicamento de uso hospitalario. Este medicamento deberá ser administrado por personal médico especialista, con experiencia en el uso de narcóticos y anestésicos intravenosos. Este medicamento no debe ser administrado por el propio paciente. Su venta requiere receta médica, la cual se retendrá en farmacia.

MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO.

Este medicamento puede producir somnolencia y afectar el estado de alerta, por lo que no deberá conducir vehículos automotores ni maquinaria pesada durante su uso. Este medicamento no contiene parabenos. No se deje al alcance de los niños. No se use durante el embarazo o lactancia. Su venta requiere receta médica, la cual se retendrá en la farmacia. Su uso prolongado aun a dosis terapéuticas puede causar dependencia.

Reporte las sospechas de reacción adversa a los correos: farmacovigilancia@cofepris.gob.mx y

farmacovigilancia@kener.com.mx

Hecho en México por:

LABORATORIOS KENER, S.A. de C.V.

Km. 52.8 Carr. Naucalpan-Toluca

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