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PLM-Logos
Bandera México
Marca

ATOZET®

Sustancias

ATORVASTATINA, EZETIMIBA

Forma Famacéutica y Formulación

Tabletas con película de recubrimiento

Presentación

1 Caja, Envase(s) de burbuja, 30 Comprimidos, 10/10 mg/mg

1 Caja, Envase(s) de burbuja, 30 Comprimidos, 10/20 mg/mg

1 Caja, Envase(s) de burbuja, 30 Comprimidos, 10/40 mg/mg

1 Caja, Envase(s) de burbuja, 30 Comprimidos, 10/80 mg/mg

III. FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN

Tabletas

Formulación.

Cada tableta contiene:

Ezetimiba

10 mg

Atorvastatina Cálcica Trihidratada equivalente a

de Atorvastatina

10 mg

Excipiente cbp 1 tableta

Cada tableta contiene:

Ezetimiba

10 mg

Atorvastatina Cálcica Trihidratada equivalente a

de Atorvastatina

20 mg

Excipiente cbp 1 tableta

Cada tableta contiene:

Ezetimiba

10 mg

Atorvastatina Cálcica Trihidratada equivalente a

de Atorvastatina

40 mg

Excipiente cbp 1 tableta

Cada tableta contiene:

Ezetimiba

10 mg

Atorvastatina Cálcica Trihidratada equivalente a

de Atorvastatina

80 mg

Excipiente cbp 1 tableta

Ingredientes Inactivos (Lista de excipientes)

Cada tableta con película de recubrimiento de ATOZET contiene los siguientes ingredientes inactivos: carbonato de calcio, dióxido de silicio coloidal, croscarmelosa de sodio, hidroxipropil celulosa, lactosa monohidratada, estearato de magnesio, celulosa microcristalina, polisorbato, polividona, y lauril sulfato de sodio.

La pelicula de recubrimiento contiene: hipromelosa, macrogol, dióxido de titanio y talco.

XIX. NÚMERO DE REGISTRO DEL MEDICAMENTO

No. Reg. 022M2017 SSA

Tracer Number: MK0653C-MEX-2017-015182

IV. INDICACIONES TERAPÉUTICAS

Hipercolesterolemia primaria

ATOZET está indicado como tratamiento adjunto a la dieta para la reducción del colesterol total elevado (total-C), colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL), apolipoproteína B (Apo B), triglicéridos (TG), y colesterol de lipoproteínas de no alta densidad (no-C-HDL) y para incrementar el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (C-HDL) en pacientes con hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigótica y no familiar) o hiperlipidemia mixta.

Hipercolesterolemia Familiar Homocigótica (HoFH)

ATOZET está indicado para la reducción de los niveles elevados de total-C y C-LDL en pacientes con HoFH. Los pacientes también pueden recibir tratamientos adyuvantes (por ejemplo, aféresis de LDL).

V. FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA

FARMACOLOGÍA CLÍNICA

Clase Terapéutica

ATOZET (ezetimiba/atorvastatina) es un reductor de lípidos que inhibe selectivamente la absorción intestinal de colesterol y esteroles vegetales relacionados e inhibe la síntesis endógena de colesterol.

Mecanismo de Acción

ATOZET

El colesterol plasmático se deriva de la absorción intestinal y la síntesis endógena. ATOZET contiene ezetimiba y atorvastatina, dos compuestos hipolipemiantes con mecanismos de acción complementarios. ATOZET reduce el colesterol total, C-LDL, Apo B, TG, y no-C-HDL elevados, y aumenta el C-HDL a través de la inhibición dual de la absorción y la síntesis de colesterol.

Ezetimiba

Ezetimiba inhibe la absorción intestinal de colesterol. Ezetimiba es activa por vía oral y tiene un mecanismo de acción que difiere de otras clases de compuestos para reducir el colesterol (por ejemplo, estatinas, secuestradores de ácidos biliares [resinas], derivados de ácido fíbrico, y estanoles vegetales).

El blanco molecular de ezetimiba es el transportador de esterol, Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1), que es responsable de la absorción intestinal de colesterol y fitosteroles.

Ezetimiba se localiza en el borde de cepillo del intestino delgado e inhibe la absorción de colesterol, conduciendo a una disminución en la liberación de colesterol intestinal al hígado; las estatinas reducen la síntesis de colesterol en el hígado y en conjunto, estos mecanismos distintos proporcionan una reducción complementaria de colesterol.

En un estudio clínico de 2 semanas en 18 pacientes con hipercolesterolemia, ezetimiba inhibió la absorción intestinal de colesterol en 54%, en comparación con placebo.

Se realizó una serie de estudios preclínicos para determinar la selectividad de ezetimiba para inhibir la absorción de colesterol. Ezetimiba inhibió la absorción de colesterol [14C] sin efecto sobre la absorción de triglicéridos, ácidos grasos, ácidos biliares, progesterona, etinil estradiol o las vitaminas liposolubles A y D.

Atorvastatina

Atorvastatina es un inhibidor selectivo y competitivo de la HMG-CoA reductasa, la enzima limitante de la tasa responsable de la conversión de 3-hidroxi-3-metil-glutaril-coenzima A en mevalonato, un precursor de los esteroles, incluyendo el colesterol. Los triglicéridos y el colesterol en el hígado se incorporan a las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y se liberan al plasma para su distribución a los tejidos periféricos. La lipoproteína de baja densidad (LDL) se forma a partir de VLDL y se cataboliza principalmente a través del receptor con alta afinidad para LDL (receptor LDL).

Atorvastatina reduce las concentraciones plasmáticas de colesterol y de lipoproteínas séricas mediante la inhibición de la HMG-CoA reductasa y, subsecuentemente, la biosíntesis de colesterol en el hígado y aumenta el número de receptores hepáticos de LDL en la superficie celular, para mejorar la captación y el catabolismo de LDL.

Atorvastatina reduce la producción de LDL y el número de partículas de LDL. Atorvastatina produce un incremento profundo y sostenido en la actividad del receptor de LDL, junto con un cambio benéfico en la calidad de las partículas de LDL circulantes. Atorvastatina es efectiva en la reducción de C-LDL en pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigótica, una población que habitualmente no ha respondido a la medicación hipolipemiante.

Atorvastatina ha demostrado reducir las concentraciones de total-C (30% - 46%), C-LDL (41% - 61%), apolipoproteína B (34% - 50%) y triglicéridos (14% - 33%), mientras que produce aumentos variables en C-HDL y apolipoproteína A1. Estos resultados son consistentes en los pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigótica, formas no familiares de hipercolesterolemia e hiperlipidemia mixta, incluyendo pacientes con diabetes mellitus no insulino-dependiente.

Farmacocinética

Introducción General

ATOZET

ATOZET ha demostrado ser bioequivalente a la coadministración de dosis correspondientes de tabletas de ezetimiba y atorvastatina.

Absorción

ATOZET

Los efectos de una comida rica en grasas sobre la farmacocinética de ezetimiba y atorvastatina, cuando se administran como tabletas de ATOZET, son comparables a los reportados para las tabletas individuales.

Ezetimiba

Después de la administración oral, ezetimiba se absorbe rápidamente y se conjuga extensamente a un glucurónido fenólico farmacológicamente activo (glucurónido de ezetimiba). Las concentraciones plasmáticas máximas promedio (Cmax) ocurren dentro de 1 a 2 horas para el glucurónido de ezetimiba y de 4 a 12 horas para ezetimiba. La biodisponibilidad absoluta de ezetimiba no se puede determinar ya que el compuesto es prácticamente insoluble en medios acuosos adecuados para inyección.

La administración concomitante de alimentos (comidas con alto contenido de grasa o sin grasa) no tuvo efecto sobre la biodisponibilidad oral de ezetimiba cuando se administró como tabletas de ezetimiba de 10 mg.

Atorvastatina

La atorvastatina se absorbe rápidamente tras la administración oral; las concentraciones plasmáticas máximas (Cmax) ocurren dentro de 1 a 2 horas. El grado de absorción aumenta en proporción a la dosis de atorvastatina. Después de la administración oral, atorvastatina tabletas con película de recubrimiento son 95% a 99% biodisponibles, en comparación con la solución oral. La biodisponibilidad absoluta de atorvastatina es de aproximadamente 12% y la disponibilidad sistémica de la actividad inhibitoria de la HMG-CoA reductasa es de aproximadamente 30%. La baja disponibilidad sistémica se atribuye a la depuración pre-sistémica en la mucosa gastrointestinal y/o el metabolismo hepático de primer paso.

Distribución

Ezetimiba

Ezetimiba y el glucurónido de ezetimiba se unen en 99.7% y de 88 a 92% a las proteínas plasmáticas humanas, respectivamente.

Atorvastatina

El volumen de distribución promedio de atorvastatina es de aproximadamente 381 L. Atorvastatina se une ≥98% a las proteínas plasmáticas.

Metabolismo

Ezetimiba

Ezetimiba se metaboliza principalmente en el intestino delgado y el hígado a través de la conjugación glucurónida (una reacción de fase II) con posterior excreción biliar. Se ha observado metabolismo oxidativo mínimo (una reacción de fase I) en todas las especies evaluadas. Ezetimiba y el glucurónido de ezetimiba son los principales compuestos derivados del fármaco detectados en el plasma, que constituyen aproximadamente el 10 a 20% y de 80 a 90% del fármaco total en plasma, respectivamente. Tanto ezetimiba como el glucurónido de ezetimiba se eliminan lentamente del plasma, con evidencia de reciclaje enterohepático significativo. La vida media para ezetimiba y el glucurónido de ezetimiba es de aproximadamente 22 horas.

Atorvastatina

Atorvastatina se metaboliza por el citocromo P450 3A4 en derivados orto y para-hidroxilados y diversos productos de la beta-oxidación. Aparte de otras vías, estos productos se metabolizan posteriormente mediante glucuronidación. In vitro, la inhibición de la HMG-CoA reductasa por los metabolitos orto y para-hidroxilados es equivalente a la de atorvastatina. Aproximadamente el 70% de la actividad inhibitoria circulante de la HMG-CoA reductasa se atribuye a los metabolitos activos.

Eliminación

Ezetimiba

Después de la administración oral de ezetimiba 14C (20 mg) a humanos, la ezetimiba total representó aproximadamente el 93% de la radiactividad total en plasma. Aproximadamente el 78% y el 11% de la radiactividad administrada se recuperó en las heces y la orina, respectivamente, durante un periodo de recolección de 10 días. Después de 48 horas, no hubo niveles detectables de radiactividad en el plasma.

Atorvastatina

Atorvastatina se elimina principalmente por la bilis tras el metabolismo hepático y/o extrahepático. Sin embargo, el medicamento no parece sufrir una significativa recirculación enterohepática. La vida media de eliminación plasmática promedio de atorvastatina en los seres humanos es de aproximadamente 14 horas. La vida media de actividad inhibitoria de la HMG CoA reductasa es de aproximadamente 20 a 30 horas debido a la contribución de metabolitos activos.

Poblaciones Especiales

Insuficiencia Renal

Ezetimiba

Después de una dosis única de 10 mg de ezetimiba en pacientes con enfermedad renal grave (n = 8; CrCl promedio ≤30 mL/min/1.73 m2), el AUC promedio de ezetimiba total se incrementó en aproximadamente 1.5 veces, en comparación con sujetos sanos (n = 9).

Un paciente adicional en este estudio (posterior a un trasplante renal y que recibía múltiples medicamentos, incluyendo ciclosporina) tuvo una exposición 12 veces mayor a ezetimiba total.

Atorvastatina

La enfermedad renal no afecta a las concentraciones plasmáticas o efectos lipídicos de atorvastatina y sus metabolitos activos.

Insuficiencia Hepática

Ezetimiba

Después de una dosis única de 10 mg de ezetimiba, el promedio del área bajo la curva (AUC) de ezetimiba total incrementó en aproximadamente 1.7 veces en pacientes con insuficiencia hepática leve (puntuación de Child-Pugh de 5 ó 6), en comparación con sujetos sanos. En un estudio de dosis múltiple de 14 días (10 mg al día) en pacientes con insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh 7 a 9), el AUC promedio de ezetimiba total incrementó aproximadamente 4 veces el Día 1 y el Día 14 en comparación con los pacientes sanos. No es necesario un ajuste de dosificación para los pacientes con insuficiencia hepática leve. Debido a los efectos desconocidos de la mayor exposición a ezetimiba en pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave (puntuación de Child-Pugh >9), no se recomienda ezetimiba en estos pacientes (Véase SECCIÓN VII. PRECAUCIONES GENERALES)

Atorvastatina

Las concentraciones plasmáticas de atorvastatina y sus metabolitos activos aumentan notablemente (aprox. 16 veces la Cmáx y aprox. 11 veces el AUC) en pacientes con hepatopatía alcohólica crónica (Child-Pugh B).

Pediátrica

Ezetimiba

La absorción y el metabolismo de ezetimiba son similares entre los niños y adolescentes (de 10 a 18 años) y adultos. Sobre la base de ezetimiba total, no hay diferencias farmacocinéticas entre adolescentes y adultos. No está disponible información de farmacocinética en la población pediátrica <10 años de edad.

Atorvastatina

No está disponible información de farmacocinética en la población pediátrica.

Geriátrica

Ezetimiba

Las concentraciones plasmáticas de ezetimiba total son aproximadamente 2 veces más altas en las personas de edad avanzada (≥65 años) que en los jóvenes (18 a 45 años). La reducción de C-LDL y el perfil de seguridad son comparables entre los pacientes de edad avanzada y los sujetos jóvenes tratados con ezetimiba.

Atorvastatina

Las concentraciones plasmáticas de atorvastatina y sus metabolitos activos son mayores en los sujetos sanos de edad avanzada que en los adultos jóvenes, mientras que los efectos lipídicos fueron comparables a los observados en poblaciones de pacientes más jóvenes.

Raza

Con base en un metanálisis de estudios de farmacocinética con ezetimiba, no hubo diferencias farmacocinéticas entre las personas de raza Negra y las personas Caucásicas.

Sexo

Ezetimiba

Las concentraciones plasmáticas de ezetimiba total son ligeramente superiores (<20%) en las mujeres que en los hombres. La reducción de C-LDL y el perfil de seguridad son comparables entre los hombres y las mujeres tratados con ezetimiba.

Atorvastatina

Las concentraciones de atorvastatina y sus metabolitos activos en mujeres difieren de las de los hombres (mujeres: aproximadamente un 20% más alta para la Cmáx y aproximadamente 10% menor para el AUC). Estas diferencias no fueron de importancia clínica, ni produjeron diferencias clínicamente significativas en los efectos sobre los lípidos entre hombres y mujeres.

Hemodiálisis

Atorvastatina

Mientras que no se han realizado estudios en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal, no se espera que la hemodiálisis aumente significativamente la depuración de atorvastatina, ya que el fármaco se une ampliamente a las proteínas plasmáticas.

ESTUDIOS CLÍNICOS

En estudios clínicos controlados, ATOZET redujo significativamente el colesterol total (total-C), colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL), apolipoproteína B (Apo B), triglicéridos (TG), y colesterol de lipoproteínas de no alta densidad (no-C-HDL) y el incremento en el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (C-HDL) en pacientes con hipercolesterolemia.

Hipercolesterolemia Primaria

ATOZET

En un estudio clínico multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo, en pacientes con hiperlipidemia, 628 pacientes fueron tratados por hasta 12 semanas y 246 por hasta 48 semanas adicionales. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir placebo, ezetimiba (10 mg), atorvastatina (10 mg, 20 mg, 40 mg, u 80 mg), o ezetimiba y atorvastatina coadministradas, equivalente a ATOZET (10/10, 10/20, 10/40, y 10/80) en el estudio de 12 semanas. Después de completar el estudio de 12 semanas, los pacientes elegibles fueron asignados a ezetimiba y atorvastatina coadministradas, equivalente a ATOZET (10/10-10/80) o atorvastatina (10-80 mg/día) por 48 semanas más.

Los pacientes que recibieron todas las dosis de ATOZET fueron comparados con aquellos que recibieron todas las dosis de atorvastatina. ATOZET redujo total-C, LDL C, Apo B, TG, y no-HDL C, e incrementó el C-HDL significativamente más que atorvastatina sola. (Véase Tabla 1).

Tabla 1

Respuesta a ATOZET en Pacientes con Hiperlipidemia Primaria

(Cambio % Promedioa desde el Valor Basalb sin Tratamiento a las 12 semanas)

Tratamiento

(Dosis diaria)

N

Total-C

C-LDL

Apo B

TGa

C-HDL

No-C-HDL

Datos agrupados (Todas las dosis de ATOZET)c

255

-41

-56

-45

-33

+7

-52

Datos agrupados (Todas las dosis de atorvastatina)c

248

-32

-44

-36

-24

+4

-41

Ezetimiba 10 mg

65

-14

-20

-15

-5

+4

-18

Placebo

60

+4

+4

+3

-6

+4

+4

ATOZET por dosis

10/10

65

-38

-53

-43

-31

+9

-49

10/20

62

-39

-54

-44

-30

+9

-50

10/40

65

-42

-56

-45

-34

+5

-52

10/80

63

-46

-61

-50

-40

+7

-58

Atorvastatina por dosis

10 mg

60

-26

-37

-28

-21

+6

-34

20 mg

60

-30

-42

-34

-23

+4

-39

40 mg

66

-32

-45

-37

-24

+4

-41

80 mg

62

-40

-54

-46

-31

+3

-51

a Para triglicéridos, cambio % mediano desde el valor basal

b Valor basal – en el medicamento no hipolipemiante

c ATOZET agrupado (10/10-10/80) redujo significativamente total-C, C-LDL, Apo B, TG, no-C-HDL, e incrementó significativamente el C-HDL comparado con todas las dosis de atorvastatina agrupada (10-80 mg).

En general, los cambios en los criterios de valoración de los lípidos después de las 48 semanas adicionales de tratamiento con ATOZET (todas las dosis) o con atorvastatina (todas las dosis) fueron consistentes con los datos de las 12 semanas mostrados anteriormente.

Se llevó a cabo un estudio multicéntrico, doble ciego, controlado, de 14 semanas en 621 pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigótica (HeFH), cardiopatía coronaria (CHD), o múltiples factores de riesgo cardiovasculares (≥2), adhiriéndose a NCEP (National Cholesterol Education Program por sus siglas en inglés) Paso 1 o una dieta más estricta. Todos los pacientes recibieron 10 mg de atorvastatina por un mínimo de 4 semanas previo a la aleatorización. Los pacientes fueron aleatorizados entonces para recibir ya sea ezetimiba y atorvastatina coadministradas (equivalente a ATOZET 10/10) o monoterapia de 20 mg/día de atorvastatina. Los pacientes que no lograron su objetivo blanco de C-LDL después de 4 y/o 9 semanas de tratamiento aleatorizado fueron titulados al doble de dosis de atorvastatina.

ATOZET 10/10 fue significativamente más efectivo que la dosis doble de 20 mg de atorvastatina para reducir adicionalmente total-C, C-LDL, TG, y no-C-HDL. Los resultados para el C-HDL entre los dos grupos de tratamiento no fueron significativamente diferentes (Véase la Tabla 2). Además, a la Semana 4 significativamente más pacientes que recibieron ATOZET 10/10 alcanzaron C-LDL <2.6 mmol/L (<100 mg/dL) comparados con aquellos que recibieron 20 mg de atorvastatina, 12% vs 2%. Los niveles basales promedio de C-LDL para pacientes que recibieron ATOZET 10/10 y 20 mg de atorvastatina fueron 186 mg/dL y 187 mg/dL, respectivamente.

Tabla 2

Respuesta a ATOZET después de 4 Semanas en Pacientes con CHD o Múltiples Factores de Riesgo Cardiovasculares y C-LDL 130 mg/dL (Cambio % Promedio* desde el Valor Basal)

Tratamiento

(Dosis Diaria)

N

Total-C

C-LDL

C-HDL

TG*

No-C-HDL

ATOZET 10 / 10

305

-17

-24

+2

-9

-22

20 mg de Atorvastatina

316

-6

-9

+1

-4

-8

* Para los triglicéridos, cambio % mediano desde el valor basal

Pacientes con 10 mg de atorvastatina, cambiados después a ATOZET 10/10 o titulados a 20 mg de atorvastatina

p <0.05 para la diferencia con atorvastatina

El estudio de Titulación de Atorvastatina Contra Ezetimiba Añadida a Atorvastatina en Pacientes con Hipercolesterolemia (TEMPO: The Titration of Atorvastatin Versus Ezetimibe Add-On to Atorvastatin in Patients with Hypercholesterolemia), un estudio multicéntrico, doble ciego, controlado, de 6 semanas, incluyó a 184 pacientes con un nivel de C-LDL ≥2.6 mmol/L y ≤4.1 mmol/L (≥ 100 mg/dL y ≤ 160 mg/dL) y con alto riesgo moderado de cardiopatía coronaria (CHD). Todos los pacientes recibieron atorvastatina de 20 mg por un mínimo de 4 semanas previo a la aleatorización. Los pacientes que no estuvieron en el nivel opcional NCEP ATP III C-LDL (<2.6 mmol/L [<100 mg/dL]) fueron aleatorizados para recibir ya sea ezetimiba y atorvastatina coadministradas (equivalente a ATOZET 10/20) o 40 mg de atorvastatina por 6 semanas.

ATOZET 10/20 fue significativamente más efectivo que duplicar la dosis de atorvastatina a 40 mg para reducir adicionalmente total-C, C-LDL, Apo B y no-C-HDL. Los resultados para C-HDL y TG entre los dos grupos de tratamiento no fueron significativamente diferentes. (Véase Tabla 3). Además, significativamente más pacientes que recibieron ATOZET 10/20 alcanzaron C-LDL <2.6 mmol/L (<100 mg/dL), comparados con aquellos que recibieron 40 mg de atorvastatina, 84% contra 49%.

Tabla 3

Respuesta a ATOZET en Pacientes con Hipercolesterolemia Primaria

(Cambio % Promedioa desde el Valor Basalb)

Tratamiento

(Dosis Diaria)

N

Total-C

C-LDL

Apo B

C-HDL

TGa

No-C-HDL

ATOZET 10/20

92

-20c

-31c

-21c

+3

-18

-27c

40 mg de Atorvastatina

92

-7

-11

-8

+1

-6

-10

a Para los triglicéridos, cambio % mediano desde el valor basal

b Pacientes con 20 mg de atorvastatina, cambiados después a ATOZET 10/20 o titulados a 40 mg de atorvastatina

c p <0.05 para la diferencia con atorvastatina

El estudio de Ezetimiba más Atorvastatina versus la Titulación de Atorvastatina para obtener Niveles Meta más bajos de C-LDL en pacientes con Hipercolesterolemia (EZ-PATH: Ezetimibe Plus Atorvastatin Versus Atorvastatin Titration in Achieving Lower C-LDL Targets in Hypercholesterolemic Patients), un estudio multicéntrico, doble ciego, controlado, de 6 semanas, incluyó a 556 pacientes con un nivel de C-LDL ≥1.8 mmol/L y ≤4.1 mmol/L (≥70 mg/dL y ≤160 mg/dL) y con alto riesgo de cardiopatía coronaria (CHD). Todos los pacientes recibieron 40 mg de atorvastatina por un mínimo de 4 semanas previo a la aleatorización. Los pacientes que no estuvieron en el nivel opcional NCEP ATP III C-LDL <1.8 mmol/L (< 70 mg/dL) fueron aleatorizados para recibir ya sea ezetimiba y atorvastatina coadministradas (equivalente a ATOZET 10/40) u 80 mg de atorvastatina por 6 semanas.

ATOZET 10/40 fue significativamente más efectivo que duplicar la dosis de atorvastatina a 80 mg para reducir adicionalmente total-C, C-LDL, Apo B, TG, y no-C-HDL. Los resultados para C-HDL entre los dos grupos de tratamiento no fueron significativamente diferentes (Véase Tabla 4). Además, significativamente más pacientes que recibieron ATOZET 10/40 alcanzaron C-LDL <1.8 mmol/L (<70 mg/dL), comparados con aquellos que recibieron 80 mg de atorvastatina, 74% contra 32%.

Tabla 4

Respuesta a ATOZET en Pacientes con Hipercolesterolemia

(Cambio % Promedioa desde el Valor Basalb)

Tratamiento

(Dosis Diaria)

N

Total-C

C-LDL

Apo B

C-HDL

TGa

No-C-HDL

ATOZET 10/40

277

-17c

-27c

-18c

0

-12c

-23c

80 mg de atorvastatina

279

-7

-11

-8

-1

-6

-9

a Para los triglicéridos, cambio % mediano desde el valor basal

b Pacientes con 40 mg de atorvastatina, cambiados después a ATOZET 10/40 o titulados a 80 mg de atorvastatina

c p <0.05 para la diferencia con atorvastatina

En un estudio doble ciego, controlado con placebo, de 8 semanas, 308 pacientes con hipercolesterolemia que ya estaban recibiendo monoterapia con atorvastatina y que no estaban en la meta de C-LDL del NCEP (meta de C-LDL basada en el C-LDL basal y el riesgo de CHD) fueron aleatorizados para recibir 10 mg de ezetimiba o placebo además de su tratamiento de atorvastatina en curso.

Entre los pacientes tratados con atorvastatina no situados en la meta de C-LDL basal (~83%), significativamente más pacientes aleatorizados a ezetimiba coadministrada con atorvastatina alcanzaron su meta de C-LDL en el punto final del estudio en comparación con los pacientes aleatorizados a placebo coadministrado con atorvastatina, 72% contra 27%. Ezetimiba añadida al tratamiento de atorvastatina redujo el C-LDL significativamente más que el placebo añadido a la terapia con atorvastatina, 25% contra 4%. Además, ezetimiba añadida al tratamiento con atorvastatina diminuyó significativamente total-C, Apo B, y TG, comparado con el placebo añadido al tratamiento con atorvastatina.

En un estudio multicéntrico, doble ciego, controlado, de 12 semanas, de 2 fases, 1,539 pacientes con alto riesgo cardiovascular, con un nivel de C-LDL entre 100 y 160 mg/dL a nivel basal, con 10 mg de atorvastatina al día, fueron aleatorizados en uno de tres grupos de tratamiento: 20 mg de atorvastatina, 10 mg de rosuvastatina, o ATOZET 10/10. Después de 6 semanas de tratamiento (Fase I), basados en un esquema de asignación aleatoria establecido al comienzo de la Fase I, los pacientes que tomaron 20 mg de atorvastatina que no lograron el nivel de C-LDL <100 mg/dL fueron cambiados ya sea a 40 mg de atorvastatina o a ATOZET 10/20 por 6 semanas (Fase II), y los pacientes similares que tomaron 10 mg de rosuvastatina durante la Fase I fueron cambiados ya sea a 20 mg de rosuvastatina o ATOZET 10/20 durante la Fase II. Las reducciones en C-LDL y las comparaciones entre el grupo ATOZET y otros grupos de tratamiento estudiados se muestran en la Tabla 5.

Tabla 5

Respuesta a ATOZET* en Pacientes de Alto Riesgo con un nivel de C-LDL entre 100 y 160 mg/dL con 10 mg de Atorvastatina al Día a Nivel Basal

Tratamiento

N

Cambio Porcentual desde el Nivel Basal

Total-C

C-LDL

Apo B

TG

C-HDL

No-C-HDL

Fase I

Cambiado de 10 mg de atorvastatina

ATOZET 10/10

120

-13.5

-22.2

-11.3

-6.0

+0.6

-18.3

20 mg de Atorvastatina

480

-6.4§

-9.5§

-6.0

-3.9

-1.1

-8.1§

10 mg de Rosuvastatina

939

-7.7§

-13.0§

-6.9#

-1.1

+1.1

-10.6§

Fase II

Cambiado de 20 mg de atorvastatina

ATOZET 10/20

124

-10.7

-17.4

-9.8

-5.9

+0.7

-15.1

40 mg de atorvastatina

124

-3.8 Þ

-6.9 Þ

-5.4

-3.1

+1.7

-5.8 Þ

Cambiado de 10 mg de rosuvastatina

ATOZET 10/20

231

-11.8

-17.1

-11.9

-10.2

+0.1

-16.2

20 mg de Rosuvastatina

205

-4.5Þ

-7.5 Þ

-4.1Þ

-3.2ß

+0.8

-6.4 Þ

* Ezetimiba y atorvastatina coadministradas, equivalente a ATOZET 10/10 o ATOZET 10/20

Estimaciones de M (basadas en el método de Huber; IC de 95% y valor-p obtenidos al ajustar un modelo de Regresión robusto con términos para el tratamiento y el nivel basal)

Los cambios del porcentaje del promedio geométrico desde el nivel basal en TG se calcularon con base en la trasformación regresiva vía exponenciación de los promedios de los mínimos cuadrados (LS) basados en el modelo y expresados (promedio geométrico – 1) multiplicados por 100

§ p<0.001 contra ATOZET 10/10

p<0.01 contra ATOZET 10/10

# p<0.05 contra ATOZET 10/10

Þ p<0.001 contra ATOZET 10/20

ß p<0.05 contra ATOZET 10/20

La tabla 5 no contiene información que compare los efectos de ATOZET 10/10 o 10/20 con las dosis por arriba de de 40 mg de atorvastatina o 20 mg de rosuvastatina.

Ezetimiba

En dos estudios multicéntrico, doble ciego, controlados con placebo, de 12 semanas en 1,719 pacientes con hipercolesterolemia primaria, ezetimiba disminuyó significativamente el total-C (-13%), C-LDL (-19%), Apo B (-14%), TG (-8%), y no-C-HDL (17%) e incrementó C-HDL (+3%) comparado con placebo. La reducción en el C-LDL fue consistente a través de edad, sexo y valor basal de C-LDL.

Atorvastatina

En un estudio controlado con placebo, el Estudio Anglo-Escandinavo de Desenlaces Cardiacos (ASCOT, por sus siglas en inglés), se evaluó el efecto de 10 mg de atorvastatina en la cardiopatía coronaria fatal y no fatal en 10,305 pacientes hipertensos, de 40 a 80 años de edad, con niveles de TC ≤251 mg/dL (6.5 mmol/L) y al menos tres factores de riesgo cardiovasculares. Los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 3.3 años. Diez mg de atorvastatina redujeron de forma significativa (p = 0.0005) la tasa de eventos coronarios (tanto de cardiopatía coronaria fatal [46 eventos en el grupo placebo contra 40 eventos en el grupo atorvastatina] o infarto de miocardio no fatal [108 eventos en el grupo placebo contra 60 eventos en el grupo atorvastatina]) en 36% (con base en la incidencia de 1.9% para atorvastatina contra 3.0% para placebo).

En un estudio controlado con placebo, el Estudio Colaborativo de Diabetes ypor Atorvastatina (CARDS: Collaborative Atorvastatin Diabetes Study), se evaluó el efecto de 10 mg de atorvastatina en los puntos finales de enfermedad cardiovascular (ECV) en 2,838 pacientes, de 40-75 años de edad, con diabetes tipo 2, uno o más factores de riesgo cardiovasculares, LDL ≤ 160 mg / dl, y TG ≤ 600 mg/dl. Los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 3.9 años. Diez (10) mg de atorvastatina redujeron de forma significativa (p <0.05): la tasa de eventos cardiovasculares mayores (ECVM) en 37%; el riesgo de accidente cerebrovascular en 48% y el riesgo de infarto de miocardio en 42%.

En el Estudio de Tratamiento para Nuevos Objetivos (TNT: Treating to New Targets), se evaluó el efecto de 80 mg/día de atorvastatina contra 10 mg/día de atorvastatina en la reducción de eventos cardiovasculares en 10,001 sujetos con CHD clínicamente evidente y un nivel de C-LDL <130 mg/dL mientras recibían 10 mg de atorvastatina. Los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 4.9 años. Ochenta (80) mg de atorvastatina redujeron significativamente (p≤0.05) la tasa de: ECVM en 22%; MI no fatal, no relacionado al procedimiento en 22%; accidente cerebrovascular fatal y no fatal en 25%; revascularización coronaria en 28%; angina en 12% y hospitalización por insuficiencia cardiaca en 26%.

En un estudio clínico multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo, Reducción de Isquemia Miocárdica con Reducción Intensiva del Colesterol (MIRACL, Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering), pacientes con un síndrome coronario agudo (MI sin onda Q o angina inestable) fueron aleatorizados para recibir 80 mg/día de atorvastatina (n = 1,538) o placebo (n = 1,548). El tratamiento se inició durante la fase aguda tras la hospitalización y se prolongó durante un período de 16 semanas. 80 mg/día de atorvastatina proporcionaron un 16% (p = 0.048) de reducción en el riesgo del punto final primario combinado, definido como muerte por cualquier causa, IM no fatal, paro cardiaco resucitado, o angina de pecho con evidencia de isquemia miocárdica que precisó de hospitalización. Esto se debió principalmente a una reducción del 26% en las re-hospitalizaciones por angina de pecho con evidencia de isquemia miocárdica (p = 0.018).

En el Estudio de Disminución Incremental en los Puntos Finales a través de Reducción Intensiva de Lípidos (IDEAL, Incremental Decrease in Endpoints Through Aggressive Lipid Lowering Study), el tratamiento con 80 mg/día de atorvastatina se comparó con el tratamiento con 20-40 mg/día de simvastatina en 8,888 pacientes de hasta 80 años de edad con antecedentes de enfermedad coronaria para valorar si se podía lograr la reducción en el riesgo CV. De los pacientes de este estudio prospectivo, aleatorizado, abierto, de punto final ciego, el 76% estaba en tratamiento con estatinas a la aleatorización y fueron seguidos durante una mediana de 4.8 años. No hubo diferencia significativa entre los grupos de tratamiento para la proporción del primer evento coronario mayor (CHD fatal, MI no fatal y paro cardiaco resucitado): 411 (9.3%) en el grupo con 80 mg/día de atorvastatina contra 463 (10.4%) en el grupo con 20-40 mg/día de simvastatina o para todas las causas de mortalidad: 366 (8.2%) en el grupo grupo con 80 mg/día de atorvastatina contra 374 (8.4%) en el grupo con 20-40 mg/día de simvastatina. Las proporciones de sujetos que experimentaron muerte cardiovascular o no cardiovascular fueron similares en el grupo con 80 mg de atorvastatina y el grupo con 20-40 mg de simvastatina.

Hipercolesterolemia Familiar Homocigótica (HoFH)

Se realizó un estudio doble ciego, aleatorizado, de 12 semanas en pacientes con un diagnóstico clínico y/o genotípico de HoFH. Los datos se analizaron a partir de un subgrupo de pacientes (n = 36) que recibieron 40 mg de atorvastatina al inicio del estudio. El aumento de la dosis de 40 a 80 mg de atorvastatina (n = 12) produjo una reducción de C-LDL de 2% respecto al valor basal, con 40 mg de atorvastatina. Ezetimiba y atorvastatina coadministradas, equivalentes a ATOZET (10/40 y 10/80 agrupados, n = 24), produjeron una reducción de C-LDL de 19% respecto al valor basal, con 40 mg de atorvastatina. En aquellos pacientes a los que se coadministró ezetimiba y atorvastatina equivalente a ATOZET (10/80, n = 12), se produjo una reducción de C-LDL de 25% respecto al valor basal con 40 mg de atorvastatina.

Después de completar el estudio de 12 semanas, los pacientes elegibles (n = 35), que estaban recibiendo 40 mg de atorvastatina al inicio del estudio, se asignaron a ezetimiba y atorvastatina coadministradas equivalentes a ATOZET 10/40 hasta un tiempo adicional de 24 meses. Después de por lo menos 4 semanas de tratamiento, la dosis de atorvastatina podía duplicarse hasta una dosis máxima de 80 mg. Al final de los 24 meses, ATOZET (10/40 y 10/80 agrupados) produjo una reducción de C-LDL que fue consistente con la observada en el estudio de 12 semanas.

VI. CONTRAINDICACIONES

• ATOZET está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a la ezetimiba, atorvastatina, o cualquiera de sus ingredientes inactivos.

• Enfermedad hepática activa o aumento persistente inexplicable de las transaminasas séricas que superen tres veces el límite superior normal.

• Mujeres embarazadas, lactantes o en edad fértil que no están tomando medidas anticonceptivas adecuadas. Atorvastatina debe administrarse a mujeres en edad reproductiva sólo cuando tales pacientes tengan muy poca probabilidad de concebir y hayan sido informadas de los posibles riesgos para el feto. (Véase VIII. RESTRICCIÓN DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA)

VII. PRECAUCIONES GENERALES

Miopatía / Rabdomiólisis

Se han reportado casos poco comunes de rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda secundaria a mioglobinuria con atorvastatina y con otros medicamentos de esta clase. Un antecedente de insuficiencia renal puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de rabdomiólisis. Estos pacientes requieren un monitoreo más estrecho de los efectos musculoesqueléticos.

Atorvastatina, como otras estatinas, causa ocasionalmente miopatía, definida como dolor muscular o debilidad muscular junto con incrementos en los valores de CPK >10 veces el ULN. La miopatía debe considerarse en cualquier paciente con mialgias difusas, sensibilidad o debilidad muscular, y/o marcada elevación de CPK. Los pacientes deben ser advertidos para reportar rápidamente dolor muscular inexplicable, sensibilidad o debilidad, especialmente si están acompañados por malestar o fiebre o si los signos y síntomas musculares persisten después de haber discontinuado ATOZET. El tratamiento de ATOZET debe interrumpirse si se producen niveles de CPK marcadamente elevados o se diagnostica o se sospecha miopatía (Véase IX. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS).

El riesgo de miopatía durante el tratamiento con estatinas aumenta con la administración concomitante de ciclosporina, derivados del ácido fíbrico, eritromicina, niacina o antifúngicos azólicos. Muchos de estos fármacos inhiben el metabolismo del citocromo P450 3A4 y / o el transporte del fármaco. CYP3A4 es la isoenzima primaria de hígado conocida por estar involucrada en la biotransformación de atorvastatina. Los médicos que consideren el tratamiento combinado con ATOZET y derivados de ácido fíbrico, eritromicina, drogas inmunosupresoras, antifúngicos azólicos, o dosis de niacina deben sopesar cuidadosamente los beneficios y riesgos potenciales y deben vigilar cuidadosamente a los pacientes para detectar cualquier signo o síntoma de dolor muscular, sensibilidad, o debilidad, sobre todo durante los primeros meses de tratamiento y durante cualquier período de ajuste ascendente de dosis de cualquiera de los fármacos. Deben considerarse menores dosis iniciales y de mantenimiento de ATOZET cuando se tome junto con los medicamentos mencionados anteriormente. La suspensión temporal de atorvastatina puede ser apropiada durante el tratamiento con ácido fusídico. (Véase SECCIÓN X. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO). En este tipo de situaciones, pueden considerarse determinaciones periódicas de CPK periódicas, pero no hay ninguna garantía de que dicho control evite la aparición de miopatía grave.

Al igual que con otros medicamentos de la misma clase, han habido raros casos de rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda secundaria a mioglobinuria. Una historia de la función renal deteriorada, puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de rabdomiolisis. Estos pacientes necesitan un seguimiento más estrecho de los efectos en los músculos esqueléticos. El tratamiento de ATOZET debe suspenderse o interrumpirse en cualquier paciente con condiciones agudas y graves sugerentes de miopatía o aquellos que tienen un factor de riesgo predispuesto a desarrollar insuficiencia renal secundaria a rabdomiólisis (por ejemplo, infección aguda severa, hipotensión, cirugía mayor, traumatismo, trastornos metabólicos, endocrinos y electrolíticos graves, y convulsiones no controladas).

Enzimas Hepáticas

En estudios controlados de coadministración en pacientes que recibieron ezetimiba con atorvastatina, se han observado elevaciones consecutivas de las transaminasas (≥3 veces el límite superior normal [ULN]) (Véase SECCIÓN IX. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS).

Atorvastatina, como algunos otros tratamientos hipolipemiantes, se ha asociado con anormalidades bioquímicas de la función hepática.

Los pacientes que desarrollen signos o síntomas sugestivos de lesión hepática deben ser sometidos a pruebas de función hepática. Los pacientes que presenten un aumento en los niveles de transaminasas se deben monitorear hasta que se resuelvan las anomalías. En caso de un aumento persistente de ALT o AST mayor a tres veces el límite superior normal, se recomienda una reducción de la dosis o la suspensión de atorvastatina. Ésta puede causar una elevación de las transaminasas.

ATOZET debe utilizarse con precaución en pacientes que consumen cantidades importantes de alcohol y/o que tienen antecedentes de enfermedad hepática. La enfermedad hepática activa o elevaciones persistentes inexplicables de transaminasas son contraindicaciones para el uso de atorvastatina (Véase VI. CONTRAINDICACIONES).

Evento Cerebrovascular Hemorrágico

Un análisis posterior (después del evento) al estudio clínico en 4,731 pacientes sin cardiopatía coronaria que tuvieron un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio en los 6 meses antes de comenzar el tratamiento con 80 mg de atorvastatina, reveló una mayor incidencia de evento de hemorragia cerebrovascular en el grupo con 80 mg de atorvastatina en comparación con el grupo con placebo (55 atorvastatina contra 33 placebo). Los pacientes con un accidente cerebrovascular al inicio del estudio parecían tener un riesgo mayor para la enfermedad cerebrovascular hemorrágica recurrente (7 atorvastatina contra 2 placebo). Sin embargo, los pacientes tratados con 80 mg de atorvastatina tuvieron menos eventos cerebrovasculares de cualquier tipo (265 vs 311) y un menor número de eventos de cardiopatía coronaria (123 contra 204).

Insuficiencia Hepática

Debido a los efectos desconocidos de la mayor exposición a ezetimiba en pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave, no se recomienda ATOZET en estos pacientes.

Fibratos (Véase SECCIÓN X. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO).

Gemfibrozilo: Se debe evitar La administración concomitante de ATOZET con gemfibrozilo.

Fenofibrato: Se debe tener precaución cuando se prescriba ATOZET y fenofibrato, ya que el fenofibrato puede causar miopatía cuando se administra solo.

Si se sospecha de colelitiasis en un paciente que recibe ATOZET y fenofibrato, están indicados estudios de la vesícula biliar y debe considerarse tratamiento hipolipemiante alternativo [véase la información del producto para fenofibrato y ácido fenofíbrico].

Otros fibratos: No se ha estudiado la coadministración de ezetimiba con otros fibratos . Por lo tanto, no se recomienda la coadministración de ATOZET y otros fibratos.

Ciclosporina

Se debe tener precaución al iniciar ezetimiba en el uso de la ciclosporina. Las concentraciones de ciclosporina deben vigilarse en los pacientes que recibieron EZETROL y ciclosporina (Véase SECCIÓN X. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN).

Anticoagulantes

Si ATOZET se añade a warfarina u otro anticoagulante cumarínico, o fluindiona, debe monitorearse adecuadamente la Razón Internacional Normalizada (INR) (Véase SECCIÓN X. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO, Otras Interacciones).

VIII. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

Embarazo

La aterosclerosis es un proceso crónico y la interrupción de los fármacos hipolipemiantes durante el embarazo debería tener poco impacto en el desenlace del tratamiento a largo plazo de la hipercolesterolemia primaria.

Lactancia

ATOZET está contraindicado en mujeres en periodo de lactancia. Los estudios en ratas han demostrado que ezetimiba y atorvastatina se excretan en la leche. No se sabe si ezetimiba o atorvastatina se excretan en la leche materna humana, por lo tanto, las mujeres que están amamantando no deben tomar ATOZET.

ATOZET

ATOZET está contraindicado durante el embarazo. Las mujeres en edad fértil deben utilizar anticonceptivos adecuados. ATOZET debe administrarse a mujeres en edad reproductiva sólo cuando tales pacientes tengan muy poca probabilidad de concebir y hayan sido informadas de los riesgos potenciales. Si la paciente queda embarazada mientras toma este medicamento, debe interrumpirse el tratamiento e instruir a la paciente acerca del riesgo potencial para el feto.

Ezetimiba

No existen datos clínicos sobre exposición en el embarazo.

Cuando ezetimiba se administró con atorvastatina, no se observaron efectos teratogénicos en los estudios de desarrollo embriofetal en ratas gestantes. En conejas gestantes, se observó una baja incidencia de malformaciones esqueléticas.

IX. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS

Experiencia de Estudios Clínicos

Adultos

ATOZET

Se ha evaluado ATOZET (o la coadministración de ezetimiba y atorvastatina equivalente a ATOZET) en cuanto a la seguridad en más de 2,400 pacientes en 7 estudios clínicos. ATOZET generalmente fue bien tolerado.

En pacientes que tomaban ATOZET se han reportado las siguientes reacciones adversas comunes (≥1/100, <1/10) o poco comunes (≥1/1000, <1/100) relacionadas con el fármaco:

Infecciones e Infestaciones:

Poco común: influenza

Trastornos psiquiátricos:

Poco común: depresión; insomnio; trastorno del sueño

Trastornos del sistema nervioso:

Poco común: mareo; disgeusia; cefalea; parestesia

Trastornos cardiacos:

Poco común: bradicardia sinusal

Trastornos vasculares:

Poco común: bochorno

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos:

Poco común: disnea

Trastornos gastrointestinales:

Común: diarrea

Poco común: malestar abdominal; distensión abdominal; dolor abdominal; dolor abdominal inferior; dolor abdominal superior; estreñimiento; dispepsia; flatulencia; movimientos intestinales frecuentes; gastritis; náusea; malestar estomacal

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo:

Poco común: acné; urticaria

Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo:

Común: mialgia

Poco común: artralgia; dolor de espalda; fatiga muscular; espasmos musculares; debilidad muscular; dolor en las extremidades

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración:

Poco común: astenia; fatiga; malestar general; edema

Experiencia posterior a la comercialización y Otras Experiencias de Estudios clínicos

Se han notificado las siguientes reacciones adversas en el uso posterior a la comercialización de ATOZET o en estudios clínicos o el uso posterior a la comercialización de ezetimiba o atorvastatina:

Infecciones e infestaciones: nasofaringitis

Trastornos sanguíneos y del sistema linfático: trombocitopenia

Trastornos del sistema inmunológico: reacciones de hipersensibilidad, incluyendo anafilaxia, angioedema, erupción cutánea y urticaria

Trastornos del metabolismo y de la nutrición: disminución del apetito; hiperglucemia

Trastornos psiquiátricos: pesadillas

Trastornos del sistema nervioso: hipoestesia; amnesia; neuropatía periférica

Trastornos oculares: visión borrosa; alteraciones visuales

Trastornos del oído y del laberinto: tinnitus; pérdida de la audición

Trastornos vasculares: hipertensión

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastinales: tos; dolor faringolaríngeo; epistaxis

Trastornos gastrointestinales: pancreatitis; enfermedad por reflujo gastroesofágico; eructos; vómitos; sequedad de boca; flatulencias

Trastornos hepatobiliares: hepatitis; colelitiasis; colecistitis; colestasis

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: alopecia; prurito; erupciones en la piel; eritema multiforme; angioedema; dermatitis ampollosas como el eritema multiforme; Síndrome de Stevens-Johnson; necrólisis epidérmica tóxica

Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: miopatía/rabdomiólisis (Véase SECCIÓN VII. PRECAUCIONES GENERALES); dolor en el cuello; hinchazón de las articulaciones; dolor musculoesquelético; miositis; tendinopatía a veces complicada con ruptura.

Trastornos del aparato reproductor y de las mamas: ginecomastia

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: dolor en el pecho; dolor; edema periférico; pirexia

Investigaciones: glóbulos blancos en orina positivo

Lesiones, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos: ruptura de tendón.

Las siguientes reacciones adversas han sido reportadas con el uso de algunas estatinas:

• Disfunción sexual

• Depresión

• Casos excepcionales de enfermedad pulmonar intersticial, especialmente con tratamiento a largo plazo

• Diabetes mellitus: la frecuencia de aparición va a depender de la presencia o ausencia de factores de riesgo (glucemia en ayuno ≥ 5.6 mmol/L, IMC > 30 kg/m2, triglicéridos elevados, antecedentes de hipertensión)

X. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO

ATOZET

No se observó interacción farmacocinética clínicamente significativa alguna cuando ezetimiba se coadministró con atorvastatina.

Diversos mecanismos pueden contribuir a las interacciones potenciales con inhibidores de la HMG-CoA reductasa. Los medicamentos o productos herbolarios que inhiben ciertas enzimas (p. ej. el CYP3A4) y/o vías por transportadores (p. ej. OATP1B) pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de atorvastatina y esto puede llevar a un riesgo incrementado de miopatía/rabdomiólisis.

Consulte la Información Para Prescribir de todos los medicamentos usados de manera concomitante para obtener mayor información acerca de las interacciones potenciales con atorvastatina y/o de las alteraciones potenciales enzimáticas o de transportadores y también, para posibles ajustes de dosis y regímenes.

El riesgo de miopatía durante el tratamiento con inhibidores de la HMG-CoA reductasa aumenta con la administración concomitante de ciclosporina, derivados del ácido fíbrico, dosis hipolipemiantes de inhibidores 3A4 niacina o del citocromo P450 (por ejemplo, eritromicina, antifúngicos azoles) (Véase SECCIÓN XIII. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN, USO EN COMBINACIÓN CON OTROS COMPUESTOS MEDICINALES Y SECCIÓN VII. ADVERTENCIAS GENERALES).

Interacciones con CYP3A4

En estudios preclínicos, se ha demostrado que ezetimiba no induce a las enzimas metabolizadoras del citocromo P450. No se han observado interacciones farmacocinéticas clínicamente significativas entre ezetimiba y fármacos que son metabolizados por los citocromos P450 1A2, 2D6, 2C8, 2C9 y 3A4, o N-acetiltransferasa. Atorvastatina se metaboliza por el citocromo P450 3A4. La administración concomitante de atorvastatina con inhibidores del citocromo P450 3A4 puede provocar incrementos de las concentraciones plasmáticas de atorvastatina. El grado de interacción y potenciación de los efectos depende de la variabilidad del efecto sobre el citocromo P450 3A4.

Los inhibidores del citocromo P3A4 aumentan el riesgo de miopatía al reducir la eliminación del componente atorvastatina de ATOZET (véase la SECCIÓN VII. PRECAUCIONES GENERALES, Miopatía/Rabdomiólisis).

Inhibidores del Transportador: Atorvastatina y sus metabolitos son sustratos del transportador OATP1B1. Los inhibidores OATP1B1 (por ejemplo, ciclosporina) pueden aumentar la biodisponibilidad de atorvastatina. La administración concomitante de 10 mg de atorvastatina y de 5.2 mg / kg / día de ciclosporina resultó en un aumento de 7.7 veces de exposición de atorvastatina (Véase SECCIÓN XIII. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN, USO EN COMBINACIÓN CON OTROS COMPUESTOS MEDICINALES).

Eritromicina / Claritromicina: La coadministración de atorvastatina y eritromicina (500 mg cuatro veces al día) o claritromicina (500 mg dos veces al día) conocidas como inhibidores del citocromo P450 3A4, se asoció con mayores concentraciones plasmáticas de atorvastatina (Véase SECCIÓN VII. PRECAUCIONES GENERALES)

Inhibidores de Proteasa: La coadministración de atorvastatina e inhibidores de la proteasa, inhibidores conocidos del citocromo P450 3A4, se asoció con un aumento de las concentraciones plasmáticas de atorvastatina.

Clorhidrato de Diltiazem: La coadministración de atorvastatina (40 mg) con diltiazem (240 mg) se asoció con mayores concentraciones plasmáticas de atorvastatina.

Itraconazol: La coadministración de atorvastatina (20 a 40 mg) con itraconazol (200 mg) se asoció con un aumento importante en el AUC de atorvastatina.

Jugo de toronja: Contiene uno o más componentes que inhiben el CYP 3A4 y pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de atorvastatina, en especial con el consumo excesivo de jugo de toronja (> 1.2 litros por día).

Ciclosporina: En un estudio de ocho pacientes con trasplante renal con depuración de creatinina >50 mL/min con una dosis estable de ciclosporina, una dosis única de 10 mg de ezetimiba produjo un aumento de 3.4 veces (intervalo de 2.3 a 7.9 veces) en el promedio del AUC de ezetimiba total en comparación con una población control sana de otro estudio (n = 17). En un estudio diferente, un paciente con trasplante renal con insuficiencia renal grave (depuración de creatinina de 13.2 mL/min/1.73 m2) que estaba recibiendo múltiples medicamentos, incluyendo ciclosporina, demostró una exposición 12 veces mayor a ezetimiba total en comparación con controles concurrentes. En un estudio cruzado de dos períodos en doce sujetos sanos, la administración diaria de 20 mg de ezetimiba durante 8 días con una dosis única de 100 mg de ciclosporina en el Día 7 dio lugar a un incremento promedio del 15% en el AUC de ciclosporina (rango de 10% de disminución a 51% de aumento) en comparación con una dosis única de 100 mg de ciclosporina sola (Véase SECCIÓN VII. PRECAUCIONES GENERALES, Miopatía/Rabdomiólisis).

Otras Interacciones

Antiácidos: La administración concomitante de antiácidos disminuyó la tasa de absorción de ezetimiba, pero no tuvo efecto sobre la biodisponibilidad de ezetimiba. Esta disminución de la velocidad de absorción no se considera clínicamente significativa.

La coadministración de atorvastatina con una suspensión oral antiácida que contenía hidróxidos de magnesio y aluminio disminuyó las concentraciones plasmáticas de atorvastatina en aproximadamente un 35%; sin embargo, la reducción de C-LDL no se alteró.

Colestiramina: La administración concomitante de colestiramina disminuyó el AUC promedio de ezetimiba total (ezetimiba + glucurónido de ezetimiba) aproximadamente 55%. La reducción incremental de C-LDL debido a la adición de ezetimiba a la colestiramina puede disminuir por esta interacción.

Fibratos (Véase SECCIÓN VII. PRECAUCIONES GENERALES, Fibratos)

Gemfibrozilo: Debido a un mayor riesgo de miopatía/rabdomiólisis cuando los inhibidores de la HMG-CoA reductasa se coadministran con gemfibrozilo, debe evitarse la administración concomitante de ATOZET con gemfibrozilo.

En un estudio farmacocinético, la administración concomitante de gemfibrozilo aumentó las concentraciones totales de ezetimiba aproximadamente 1.7 veces. Este aumento no se considera clínicamente significativo. No se dispone de datos clínicos.

Fenofibrato: Debido a que se sabe que el riesgo de miopatía durante el tratamiento con inhibidores de la HMG-CoA reductasa se incrementa con la administración concomitante de fenofibrato, ATOZET debe administrarse con precaución cuando se utiliza concomitantemente con fenofibrato.

En un estudio farmacocinético, la administración concomitante de fenofibrato aumentó las concentraciones totales de ezetimiba aproximadamente 1.5 veces. Este aumento no se considera clínicamente significativo.

Otros fibratos: No se han establecido la seguridad y efectividad de ezetimiba administrada con otros fibratos. Los fibratos pueden aumentar la excreción de colesterol en la bilis y producir así colelitiasis. En un estudio preclínico en perros, ezetimiba aumentó el colesterol en la bilis de la vesícula biliar (Véase SECCIÓN XII. PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD). A pesar de que la relevancia de este hallazgo preclínico es desconocida para los seres humanos, no se recomienda la coadministración de ATOZET con otros fibratos hasta que se estudie su uso en pacientes.

Ácido Fusídico: Aunque no se han realizado estudios formales de interacción de atorvastatina y ácido fusídico, problemas musculares graves, tales como rabdomiólisis, se han reportado en la experiencia posterior a la comercialización con esta combinación. Los pacientes deben ser monitoreados de cerca y puede ser apropiado suspender temporalmente el tratamiento con ATOZET.

Anticoagulantes: La administración concomitante de ezetimiba (10 mg una vez al día) no tuvo efecto significativo sobre la biodisponibilidad de la warfarina y el tiempo de protrombina en un estudio de doce hombres adultos sanos. Han habido informes posteriores a la comercialización de aumento en el INR en pacientes que habían añadido ezetimiba a la warfarina o fluindiona. La mayoría de estos pacientes también estaban tomando otros medicamentos. (Véase SECCIÓN VII. PRECAUCIONES GENERALES).

Un estudio de interacción con warfarina y atorvastatina se realizó y no se observaron interacciones clínicas significativas.

No se ha estudiado el efecto de ATOZET sobre el tiempo de protrombina.

Inhibidores de la Proteína Resistente al Cáncer de Mama (BCRP, por sus siglas en inglés): La atorvastatina es un sustrato del transportador de eflujo de la BCRP. La administración concomitante de productos que son inhibidores de la BCRP (por ejemplo, elbasvir y grazoprevir) puede llevar a concentraciones plasmáticas incrementadas de atorvastatina y a un riesgo incrementado de miopatía; Por lo tanto, un ajuste en la dosis de atorvastatina puede ser necesario. La coadministración de elbasvir y grazoprevir con atorvastatina aumenta en 1.9 veces las concentraciones plasmáticas de atorvastatina debido en parte a la inhibición del CYP3A y/o de la BCRP; por lo tanto, la dosis de ATOZET no debe exceder de los 10/20 mg diarios en pacientes que reciben medicación concomitante con productos que contengan elbasvir o grazoprevir (Véase SECCIÓN VII. PRECAUCIONES GENERALES, Miopatía / Rabdomiólisis)

Inductores del Citocromo P450 3A4: La administración concomitante de atorvastatina con inductores del citocromo P450 3A4 (por ejemplo, efavirenz, rifampicina) puede conducir a reducciones variables en las concentraciones plasmáticas de atorvastatina. Debido al mecanismo de interacción doble de la rifampicina, se recomienda la coadministración simultánea de atorvastatina con rifampicina, ya que la administración retardada de atorvastatina tras la administración de rifampicina se ha asociado con una reducción significativa en las concentraciones plasmáticas de atorvastatina.

Antipirina: Debido a que la atorvastatina no afecta a la farmacocinética de la antipirina, no se esperan interacciones con otros fármacos metabolizados a través de las mismas isoenzimas del citocromo.

Colestipol: Las concentraciones plasmáticas de atorvastatina disminuyeron aproximadamente 25% cuando se administraron conjuntamente colestipol y atorvastatina. Sin embargo, la reducción de C-LDL fue mayor cuando atorvastatina y colestipol se administraron conjuntamente que cuando cualquiera de los fármacos se administró solo.

Digoxina: Cuando se administraron conjuntamente dosis múltiples de atorvastatina y digoxina, las concentraciones plasmáticas de digoxina en estado de equilibrio incrementaron en aproximadamente 20%. Los pacientes que toman digoxina deben ser monitoreados de forma adecuada.

Azitromicina: La coadministración de atorvastatina (10 mg una vez al día) y azitromicina (500 mg una vez al día) no alteró las concentraciones plasmáticas de atorvastatina.

Anticonceptivos orales: La coadministración de atorvastatina y un anticonceptivo oral aumentó los valores del AUC de noretindrona y etinil estradiol en aproximadamente 30% y 20%. Estos incrementos se deben considerar al seleccionar un anticonceptivo oral para una mujer que toma atorvastatina.

Amlodipino: En un estudio de interacción medicamentosa en sujetos sanos, la coadministración de 80 mg de atorvastatina y 10 mg de amlodipino resultó en un aumento del 18% en la exposición a atorvastatina que no fue clínicamente significativa.

XI. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO

Investigaciones:

Poco común: Incremento de ALT y/o AST; incremento de fosfatasa alcalina; incremento de CK sanguínea; incremento de gamma-glutamil transferasa; incremento en las enzimas hepáticas; pruebas de funcionamiento hepático anormales; aumento de peso

En estudios clínicos controlados, la incidencia de elevaciones clínicamente importantes de las transaminasas séricas (ALT y/o AST ≥3 X ULN, consecutivas) fue del 0.6% para los pacientes tratados con ATOZET. Estas elevaciones de las transaminasas fueron generalmente asintomáticas, no asociadas con colestasis, y volvieron a los valores basales de forma espontánea o después de la interrupción del tratamiento. (Véase SECCIÓN VII. PRECAUCIONES GENERALES, Enzimas Hepáticas).

Ninguno de los pacientes tratados con ATOZET tenía niveles de CK ≥10 X ULN.

XIII. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

General

El paciente debe seguir una dieta hipolipemiante adecuada y debe continuar con esta dieta durante el tratamiento con ATOZET. La dosis debe ser individualizada de acuerdo con el nivel basal de C-LDL, la meta recomendada del tratamiento y la respuesta del paciente. ATOZET puede administrarse como una dosis única en cualquier momento del día, con o sin alimentos.

Adultos

Hipercolesterolemia Primaria.

El intervalo de dosificación de ATOZET es 10/10 a 10/80 mg una vez al día. La dosis de inicio recomendada de ATOZET es 10/10 o 10/20 mg una vez al día. Los pacientes que requieren una reducción mayor de C-LDL (más de 55%) pueden comenzar con 10/40 mg una vez al día. Después del inicio y/o al hacer la titulación de ATOZET, los niveles de lípidos deben ser analizados dentro de 2 o más semanas y la dosis ajustada en consecuencia.

Dosificación en Pacientes con Hipercolesterolemia Familiar Homocigótica

La dosificación de ATOZET en pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigótica es 10/40 o 10/80 mg al día. ATOZET debe utilizarse como un complemento a otros tratamientos hipolipemiantes (por ejemplo, aféresis de LDL) en estos pacientes o si tales tratamientos no están disponibles.

Pacientes Pediátricos

No se recomienda el tratamiento con ATOZET.

Pacientes Geriátricos

No es necesario ajustar la dosis en pacientes de edad avanzada.

Insuficiencia Renal

No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal.

Insuficiencia Hepática

No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve (puntuación de Child-Pugh de 5 a 6). El tratamiento con ATOZET no está recomendado en pacientes con insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh 7 a 9) o grave (Child-Pugh >9) (Véase SECCIÓN VII.PRECAUCIONES GENERALES, Insuficiencia Hepática).

Coadministración con secuestradores de ácidos biliares

La posología de ATOZET debe ocurrir ya sea ≥2 horas antes o ≥4 horas después de la administración de un secuestrador de ácidos biliares.

Uso en combinación con otros compuestos medicinales

En los casos en los que es necesaria la co-administración de ATOZET y ciclosporina, la dosis de ATOZET no debe superar los 10/10 mg (Véase SECCIÓN VII. PRECAUCIONES GENERALES - MIOPATÍA / RABDOMIÓLISIS y la SECCIÓN X, INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN – INHIBIDORES DEL TRANSPORTADOR).

Otro tratamiento hipolipemiante concomitante

No se recomienda la combinación de ATOZET y fibratos (Véase SECCIÓN VII. PRECAUCIONES GENERALES, Fibratos y la SECCIÓN X. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO, Otras Interacciones).

XIV. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL

ATOZET

No puede recomendarse ningún tratamiento específico de la sobredosis con ATOZET. En caso de una sobredosis, deben emplearse medidas sintomáticas y de soporte.

Ezetimiba

En estudios clínicos, la administración de ezetimiba, 50 mg/día a 15 sujetos sanos hasta por 14 días, 40 mg/día a 18 pacientes con hiperlipidemia primaria por hasta 56 días y 40 mg/día a 27 pacientes con sitosterolemia homocigótica durante 26 semanas, fue generalmente bien tolerada.

Se han reportado unos pocos casos de sobredosis; la mayoría no se han asociado con experiencias adversas. Las experiencias adversas comunicadas no han sido graves.

Atorvastatina

Debido a la extensa unión del fármaco a las proteínas plasmáticas, no se espera que la hemodiálisis aumente significativamente la depuración de atorvastatina.

XII. PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD

FARMACOLOGÍA ANIMAL

El efecto hipocolesterolémico de ezetimiba fue evaluado en monos Rhesus, un modelo para el metabolismo humano de colesterol, así como en perros. Los monos Rhesus fueron alimentados con una dieta que contiene colesterol que imita una dieta Occidental humana. Se encontró que ezetimiba tenía una ED50 de 0.0005 mg/kg/día para inhibir el aumento en los niveles plasmáticos de colesterol (DE100 = 0.003 mg/kg/día). Se encontró que la DE50 en perros era de 0.007 mg/kg/día. Estos resultados son consistentes con ezetimiba al ser un inhibidor extremadamente potente de la absorción de colesterol.

En perros que recibieron ezetimiba (≥0.03 mg/kg/día), la concentración de colesterol en la bilis de la vesícula biliar aumentó ~ 2 a 3 veces. Sin embargo, una dosis de 300 mg/kg/día administrada a perros durante un año no dio lugar a la formación de cálculos biliares u otros efectos adversos hepatobiliares. En ratones a los que se adminstró ezetimiba (0.3 a 5 mg/kg/día) y alimentados con una dieta normal o rica en colesterol, la concentración de colesterol en la bilis de la vesícula biliar fue ya sea no afectada o reducida a niveles normales, respectivamente. Se desconoce la relevancia de estos hallazgos preclínicos para los humanos.

TOXICOLOGÍA ANIMAL

Toxicidad Aguda

En los animales, no se observó toxicidad tras dosis orales únicas de 5,000 mg/kg de ezetimiba en ratas y ratones y 3,000 mg/kg en perros.

Toxicidad Crónica

ATOZET

En ratas y perros se evaluó la seguridad de la administración concomitante de ezetimiba y atorvastatina. Cuando ezetimiba se administró junto con atorvastatina, simvastatina, pravastatina o lovastatina, durante tres meses, los hallazgos toxicológicos fueron consistentes con los observados con las estatinas administradas solas.

Ezetimiba

Ezetimiba fue bien tolerada por ratones, ratas y perros. No se identificó ningún órgano blanco de toxicidad en estudios crónicos en dosis diarias de hasta 1,500 (machos) y 500 mg/kg (hembras) en ratas, de hasta 500 mg/kg en ratones, o hasta 300 mg/kg en perros.

Carcinogénesis

Ezetimiba

En estudios de dos años realizados en ratones y ratas, ezetimiba no fue carcinogénico.

Atorvastatina

En un estudio de carcinogenicidad de 2 años en ratas con dosis de 10, 30 y 100 mg/kg/día, se encontraron 2 tumores raros en el músculo en las hembras con altas dosis: en una, hubo un rabdomiosarcoma y, en otra, había un fibrosarcoma. Esta dosis representa un valor del AUC0-24 plasmática de aproximadamente 16 vecese a promedio de la exposición del fármaco en el plasma humano después de una dosis oral de 80 mg.

Un estudio de carcinogenicidad de 2 años en ratones que recibieron 100, 200 o 400 mg/kg/día resultó en un aumento significativo de los adenomas hepáticos en los machos que recibieron dosis altas y carcinomas hepáticos en hembras que recibieron altas dosis. Estos hallazgos se produjeron con valores plasmáticos del AUC0-24 de aproximadamente 6 veces el promedio de la exposición del fármaco en el plasma humano después de una dosis oral de 80 mg.

Mutagénesis

ATOZET

La combinación de ezetimiba con atorvastatina no fue genotóxica en una serie de ensayos in vitro e in vivo.

Ezetimiba

Ezetimiba no fue genotóxica en una serie de pruebas in vivo e in vitro.

Atorvastatina

In vitro, la atorvastatina, no fue mutagénica o clastogénica en las siguientes pruebas con y sin activación metabólica: la prueba de Ames con Salmonella typhimurium y Escherichia coli, el ensayo de mutación prospectiva HGPRT en células pulmonares de hámster Chino, y el ensayo de aberración cromosómica en células de pulmón de hámster Chino. Atorvastatina fue negativa en el ensayo de micronúcleo de ratón in vivo.

Reproduction

Ezetimiba

Ezetimiba no afectó la fertilidad de ratas macho o hembra.

Atorvastatina

Los estudios en ratas realizados con dosis de hasta 175 mg/kg (15 veces la exposición humana) no produjeron cambios en la fecundidad. Hubo aplasia y aspermia en el epidídimo de 2 de 10 ratas tratadas con 100 mg/kg/día de atorvastatina durante 3 meses (16 veces el AUC humana a dosis de 80 mg); el peso de los testículos fue significativamente menor a 30 y 100 mg/kg y el peso del epidídimo fue menor con 100 mg/kg. Las ratas macho que recibieron 100 mg/kg/día durante 11 semanas antes del apareamiento tuvieron disminución de la motilidad espermática, concentración de la cabeza del espermatozoide y el aumento de espermatozoides anormales. La atorvastatina no causó efectos adversos sobre los parámetros del semen, o histopatología del órgano reproductivo en perros que recibieron dosis de 10, 40 o 120 mg/kg durante dos años.

Desarrollo

ATOZET

La administración concomitante de ezetimiba y atorvastatina no fue teratogénica en ratas. En conejas preñadas, se observó una baja incidencia de malformaciones esqueléticas (esternón fusionado y vértebras caudales fusionadas) cuando ezetimiba (1000 mg/kg; ≥146 veces la exposición humana con 10 mg al día con base en el AUC0-24h para ezetimiba total) se administró con atorvastatina (5, 25 y 50 mg/kg). La exposición a la forma farmacológicamente activa de atorvastatina fue ≥ 1.4 veces la exposición humana con 10 mg al día con base en base el AUC0-24h.

Ezetimiba

Ezetimiba no fue teratogénica en ratas o conejos y no tuvo efecto sobre el desarrollo prenatal o postnatal.

Atorvastatina

Atorvastatina no fue teratogénica en ratas a dosis de hasta 300 mg/kg/día o en conejos a dosis de hasta 100 mg/kg/día. Estas dosis resultaron en múltiplos de alrededor de 30 veces (ratas) o 20 veces (conejo) la exposición humana con base en el área de superficie (mg/m2).

XVIII. NOMBRE Y DOMICILIO DEL LABORATORIO

SCHERING-PLOUGH, S.A. de C.V.

Av. 16 de Septiembre No. 301, Col. Xaltocan,

C.P. 16090, Deleg. Xochimilco,

Ciudad de México, México.

XV. PRESENTACIÓN

Caja con 30 tabletas de 10 mg/10 mg, 10 mg/20 mg, 10 mg/40 mg y 10 mg/80 mg, en envase de burbuja.

Nota: No todas las presentaciones podrían estar disponibles en el mercado.

XVI. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO

Consérvese a no más de 30°C.

Consérvese la caja bien cerrada.

XVII. LEYENDAS DE PROTECCIÓN

Su venta requiere receta médica.

Literatura exclusiva para médicos.

No se deje al alcance de los niños.

No se use durante el embarazo ni lactancia.

Prohibida la venta fraccionada del producto.

Por favor reporte cualquier sospecha de reacción adversa a:

farmacovigilancia@cofepris.gob.mx y dpocmx@merck.com