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Tabletas

TRITACE

PRESENTACIONES: Cajas con 16 ó 32 tabletas de 2.5 mg, 5 y 10 mg en envase de burbuja.

PRESENTACIONES: Cajas con 16 ó 32 tabletas de 2.5 mg, 5 y 10 mg en envase de burbuja.

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Rubros de la IPPA

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada TABLETA contiene:

Ramipril 2.5, 5.0 y 10.0 mg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

• Hipertensión arterial; para disminuir la presión arterial, como monoterapia o en combinación con otros fármacos antihipertensivos, por ejemplo diuréticos y calcioantagonistas.

• Insuficiencia cardiaca congestiva; también en combinación con diuréticos.

• Tratamiento de pacientes que, –en los primeros días posinfarto agudo del miocardio– manifestaron signos clínicos de insuficiencia cardiaca congestiva.

• Tratamiento de nefropatía incipiente o nefropatía manifiesta diabética o no diabética.

• Reducción en el riesgo de infarto del miocardio, enfermedad vascular cerebral, o muerte cardiovascular en pacientes con riesgo cardiovascular incrementado, como cardiopatía coronaria (con o sin antecedentes de infarto del miocardio), antecedentes de enfermedad vascular cerebral, antecedentes de enfermedad vascular periférica, o diabetes mellitus que se acompaña por al menos de algún otro factor de riesgo cardiovascular (microalbuminuria, hipertensión, concentraciones altas de colesterol total, concentraciones bajas de colesterol-HDL, tabaquismo).

TRITACE® no es apropiado para el tratamiento de hipertensión arterial secundaria a hiperaldosteronismo primario.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

Modo de acción: Ramipril es un profármaco cuyo metabolito activo, el ramiprilato, inhibe a la enzima dipeptidilcarboxipeptidasa I (sinónimos: enzima convertidora de la angiotensina [ECA]; cinasa II). En plasma y tejidos esta enzima cataliza la conversión de angiotensina I en la sustancia vasoconstrictora activa, angiotensina II, y también participa en la degradación del vasodilatador activo, bradicinina. La menor formación de angiotensina II y la inhibición de la degradación de bradicinina producen vasodilatación. Como la angiotensina II también estimula la liberación de aldosterona, el ramiprilato produce una reducción en la secreción de esta hormona. El aumento de la actividad de la bradicinina probablemente contribuye a los efectos cardioprotectores y endotelioprotectores observados en animales de experimentación. Aún no se ha determinado, en qué medida esto es responsable también de ciertos efectos colaterales (por ejemplo, tos seca).

Los inhibidores de la ECA son eficaces también en pacientes con hipertensión hiporreninémica.

La respuesta promedio a la monoterapia con un inhibidor de la ECA es más baja en los pacientes hipertensos de raza negra (una población que normalmente es hipertensa con renina baja), que en los pacientes de otra raza.

Características farmacodinámicas: La administración de ramipril causa una notable disminución en la resistencia arterial periférica, por lo general sin cambios importantes en el flujo plasmático renal y en la velocidad de filtración glomerular. La administración de ramipril a pacientes con hipertensión reduce la tensión arterial en posición de pie y supina, sin un aumento compensatorio de la frecuencia cardiaca. En la mayoría de los pacientes, el inicio del efecto antihipertensivo de una dosis única se hace evidente después de 1 a 2 horas de la administración oral. El efecto máximo de una dosis única se alcanza, por lo general, 3 a 6 horas después de la administración oral. El efecto antihipertensivo que se produce con la administración de una sola dosis generalmente permanece durante 24 horas. El efecto antihipertensivo máximo del tratamiento continuo con ramipril es evidente, por lo general, después de 3 a 4 semanas. Se ha demostrado que el efecto antihipertensivo se mantiene bajo terapia prolongada hasta por 2 años. La suspensión súbita de ramipril no produce un aumento rápido y excesivo de rebote en la tensión arterial.

El estudio AIRE demostró que el uso de ramipril reduce el riesgo de mortalidad en 27% comparado con el placebo, en pacientes con signos clínicos de insuficiencia cardiaca, en los que el tratamiento se inició 3 a 10 días después de un infarto agudo del miocardio. Los subanálisis revelaron reducciones adicionales del riesgo, que incluyeron la reducción del riesgo de muerte súbita (en 30%) y de progresión a insuficiencia cardiaca severa/resistente (en 23%). También se redujo en 26% la probabilidad de una hospitalización posterior debida a insuficiencia cardiaca.

En pacientes con nefropatía manifiesta diabética o no diabética, ramipril disminuyó la velocidad de progresión de la insuficiencia renal y del desarrollo de insuficiencia renal en etapa terminal y, con eso, de la necesidad de diálisis o de transplante renal. En pacientes con nefropatía incipiente diabética o no diabética, ramipril redujo la velocidad de excreción de albúmina.

Ramipril fue administrado junto con la terapia estándar a 4,645 pacientes sobre una base preventiva, en un estudio controlado con placebo, Estudio para Evaluar la Prevención de Eventos Cardiovasculares en pacientes de alto riesgo (con siglas en inglés: HOPE), con duración de 5 años, que se condujo en pacientes de 55 o más años de edad, con alto riesgo cardiovascular atribuible a enfermedades vasculares (como cardiopatía coronaria, antecedentes de enfermedad vascular cerebral, o antecedentes de enfermedad vascular periférica) o a diabetes mellitus con al menos un factor de riesgo adicional (microalbuminuria, hipertensión, concentraciones altas de colesterol total, concentraciones bajas de colesterol-HDL, tabaquismo). Este estudio demostró que ramipril reduce de una manera altamente significativa la incidencia de infarto del miocardio, de enfermedad vascular cerebral o de muertes cardiovasculares. Por otra parte, ramipril redujo la mortalidad total así como la necesidad de revascularizaciones, y retrasó la aparición y progresión de la insuficiencia cardiaca congestiva. En la población total y entre diabéticos, ramipril disminuyó el riesgo de desarrollo de nefropatía.

Ramipril también redujo perceptiblemente la ocurrencia de microalbuminuria. Estos efectos fueron observados en pacientes hipertensos y en normotensos.

Características farmacodinámicas: El profármaco, ramipril, experimenta un extenso metabolismo hepático de primer paso, que es esencial para la formación del único metabolito activo, el ramiprilato (hidrólisis, la cual ocurre principalmente en hígado). Además de esta activación como ramiprilato, el ramipril es glucuronizado y transformado en ramipril dicetopiperazina (éster). El ramiprilato también es glucuronizado y transformado en ramiprilato dicetopiperazina (ácido). Como resultado de este metabolismo/activación del profármaco, aproximadamente 20% del ramipril administrado por vía oral es biodisponible.

Después de la administración oral de 2.5 y de 5 mg de ramipril, la biodisponibilidad de ramiprilato es de aproximadamente 45%, comparada con su disponibilidad después de la administración intravenosa de la misma dosis.

Después de administrar por vía oral 10 mg de ramipril marcado radiactivamente, aproximadamente 40% de la radiactividad total se excreta por heces, y cerca de 60% por orina. Posterior a la administración intravenosa de ramipril, aproximadamente 50 a 60% de la dosis se ha identificado en orina (como ramipril y metabolitos), y cerca de 50% aparentemente se elimina por vía no renal. Después de administrar ramiprilato por vía intravenosa, aproximadamente 70% de la sustancia y sus metabolitos se encuentran en orina –lo que indica una excreción de ramiprilato por vía no renal de aproximadamente 30%. Después de la administración oral de 5 mg de ramipril a pacientes con drenaje de los conductos biliares, se excretó aproximadamente la misma cantidad de ramipril y de sus metabolitos en orina y bilis, durante las primeras 24 horas.

En orina y en bilis, aproximadamente 80 a 90% de los metabolitos se han identificado como ramiprilato o metabolitos de ramiprilato. El glucurónido de ramipril y el ramipril dicetopiperazina representan aproximadamente 10 a 20% de la cantidad total, mientras que ramipril no metabolizado representa aproximadamente 2%.

Los estudios realizados en animales durante el periodo de lactancia demostraron que ramipril se excreta por la leche materna.

Ramipril se absorbe rápidamente después de la administración oral, lo que se ha determinado con base en la radioactividad recuperada en la orina, que representa sólo a una de las vías de eliminación. Su absorción es de por lo menos 56%. La administración simultánea de ramipril con los alimentos no afecta de manera importante su absorción.

La concentración plasmática pico de ramipril se alcanza 1 hora después de su administración oral. La vida media de eliminación de ramipril es aproximadamente 1 hora. La concentración plasmática pico de ramiprilato se alcanza después de 2 a 4 horas de la administración oral de ramipril.

La concentración plasmática de ramiprilato declina de manera polifásica. La fase inicial de distribución y eliminación tiene una vida media de aproximadamente 3 horas, la cual es seguida por una fase intermedia (vida media de aproximadamente 15 horas), y por una fase terminal con concentraciones plasmáticas de ramiprilato muy bajas, y una vida media de aproximadamente 4 a 5 días.

Esta fase terminal se debe a la disociación lenta de ramiprilato, de la unión estrecha pero saturable a la ECA. A pesar de esta fase terminal prolongada, una dosis diaria única de 2.5 mg o más de ramipril, produce concentraciones plasmáticas de ramiprilato en estado estable, después de aproximadamente 4 días. La vida media “efectiva”, la cual es importante para la dosificación, es 13 a 17 horas, bajo condiciones de dosis múltiples.

Después de la administración intravenosa, el volumen de distribución sistémico de ramipril es aproximadamente 90 L, y el volumen de distribución sistémico relativo de ramiprilato es aproximadamente 500 L.

Estudios in vitro demostraron una constante inhibitoria global de ramiprilato de 7 pmol/L, y una vida media de disociación de ramiprilato de la ECA de 10.7 horas, lo que indica una elevada potencia.

La unión a proteínas de ramipril y de ramiprilato es aproximadamente 73 y 56%, respectivamente.

En sujetos sanos de entre 65 y 76 años de edad, las cinéticas de ramipril y ramiprilato son semejantes a las de individuos jóvenes sanos.

La excreción renal de ramiprilato se reduce en pacientes con insuficiencia renal. La depuración renal de ramiprilato se relaciona proporcionalmente con la depuración de creatinina. Esto da lugar a concentraciones plasmáticas elevadas de ramiprilato, que disminuyen más lentamente que en las personas con función renal normal.

Cuando hay insuficiencia hepática y se administran dosis altas de ramipril (10 mg), la insuficiencia hepática retrasa la activación de ramipril en ramiprilato y, en consecuencia, se incrementan las concentraciones plasmáticas de ramipril, y se retarda la eliminación de ramiprilato.

Al igual que en las personas sanas y en los pacientes con hipertensión, en los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva tampoco se observó acumulación relevante de ramipril y ramiprilato, después de la administración por vía oral de 5 mg de ramipril una vez al día, durante más de dos semanas.

CONTRAINDICACIONES: TRITACE® no debe administrarse a pacientes con:

• Hipersensibilidad a ramipril, a cualquier otro inhibidor de la ECA, o a alguno de los componentes de la fórmula.

• Antecedentes de edema angioneurótico.

• Estenosis hemodinámicamente relevante de la arteria renal, bilateral, o unilateral cuando exista un solo riñón.

• Hipotensión o inestabilidad hemodinámica.

• Embarazo.

• Lactancia.

Debe evitarse el uso concomitante de inhibidores de la ECA y tratamientos extracorpóreos que provocan contacto de la sangre con superficies de carga negativa, ya que dicho uso puede causar reacciones anafilactoides severas. Dichos tratamientos extracorpóreos incluyen hemodiálisis o hemofiltración con determinadas membranas de flujo alto (por ejemplo, membranas de poliacrilonitrilo), y aféresis de lipoproteínas de baja densidad con sulfato de dextrano.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: TRITACE® no debe administrarse durante el embarazo. Por ello, el embarazo debe descartarse antes de iniciar el tratamiento, e incluso, evitarse en los casos donde es indispensable el tratamiento con inhibidores de la ECA. Si la paciente decide embarazarse, debe interrumpir el tratamiento con inhibidores de la ECA, y reemplazarlo por otra forma de tratamiento. Si la paciente queda embarazada durante el tratamiento, TRITACE® debe ser reemplazado, tan pronto como sea posible, por un régimen de tratamiento sin inhibidores de la ECA. De lo contrario, se corre el riesgo de daño para el feto. Se desconoce si el daño al feto se limita exclusivamente a la exposición durante el primer trimestre.

Cuando el tratamiento con TRITACE® es necesario durante el periodo de lactancia, la paciente no debe amamantar, con el fin de impedir que el niño ingiera pequeñas cantidades de ramipril en la leche materna.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Ya que TRITACE® es un medicamento con efecto antihipertensivo, muchas de sus reacciones adversas son efectos secundarios a su acción hipotensora, lo que provoca contrarregulación adrenérgica o hipoperfusión orgánica. Otros efectos (por ejemplo, efectos sobre el equilibrio electrolítico, determinadas reacciones anafilactoides o reacciones inflamatorias de las membranas mucosas) se deben a la inhibición per se de la enzima convertidora de la angiotensina, o a otras acciones farmacológicas de esta clase de fármaco.

Sistema cardiovascular y nervioso: Es poco común la ocurrencia de síntomas y reacciones como: cefalea, trastornos del equilibrio, taquicardia, debilidad, somnolencia, aturdimiento o deterioro de la capacidad de reacción. Son raros los casos con síntomas y reacciones leves, como edema periférico, rubor, mareos, tinnitus, fatiga, nerviosismo, depresión, temblor, intranquilidad, trastornos de la visión, trastornos del sueño, confusión, ansiedad, impotencia eréctil transitoria, palpitaciones, sudoración, trastornos de la audición, somnolencia, trastornos de la regulación ortostática, así como con reacciones graves, como angina de pecho, arritmias cardiacas y síncope. Rara vez se presenta hipotensión grave, y en casos aislados, isquemia miocárdica o cerebral, infarto del miocardio, isquemia cerebral transitoria, enfermedad cerebrovascular isquémica, exacerbación de los trastornos de perfusión debida a estenosis vasculares, precipitación o intensificación del fenómeno de Raynaud o parestesia.

Riñón y equilibrio electrolítico: En casos poco comunes puede presentarse un aumento en la urea y creatinina séricas (más probablemente cuando se agregan diuréticos), y un deterioro de la función renal que puede desarrollar, en casos aislados, una progresión a insuficiencia renal aguda. Rara vez puede presentarse aumento del potasio sérico.

En casos aislados, puede desarrollarse una reducción del sodio sérico, así como agravarse una proteinuria preexistente (aunque los inhibidores de la ECA normalmente reducen la proteinuria), o un aumento del volumen urinario (relacionado con un mejoramiento del rendimiento cardiaco).

Tracto respiratorio, reacciones anafilácticas/anafilactoides y cutáneas: Comúnmente se presenta tos seca (no productiva) irritativa. Esta tos suele agravarse de noche y cuando el paciente se encuentra acostado (es decir reclinado), y se observa con mayor frecuencia en mujeres y no fumadores. Rara vez puede desarrollarse congestión nasal, sinusitis, bronquitis, broncospasmo y disnea. Son poco comunes los casos de edema angioneurótico leve mediado por fármacos (la incidencia de edema angioneurótico por inhibidores de la ECA parece ser mayor en pacientes de raza negra, en comparación con los pacientes de raza no negra). Son raras las reacciones serias de este tipo y otras reacciones anafilácticas o anafilactoides no mediadas por fármacos, por ramipril o alguno de los componentes de la fórmula. Son poco comunes las reacciones cutáneas o de las mucosas como eritema, prurito o urticaria. En casos aislados puede desarrollarse eritema maculopapular, pénfigo, exacerbación de psoriasis, exantema y enantema psoriasiforme, penfigoide o liquenoide, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, alopecia, onicólisis o fotosensibilidad. La probabilidad y severidad de las reacciones anafilácticas y anafilactoides a los venenos de insectos aumenta con la inhibición de la ECA. Se asume que este efecto también puede presentarse en relación con otros alergenos.

Tracto digestivo, hígado: Son poco comunes los casos de náuseas y de aumento en las concentraciones séricas de enzimas hepáticas y/o bilirrubina e ictericia colestática. Rara vez se desarrollan sequedad de la boca, glositis, reacciones inflamatorias de la cavidad bucal y del tracto gastrointestinal, malestar abdominal, dolor gástrico (incluyendo dolor tipo gastritis), trastornos digestivos, estreñimiento, diarrea, vómito y concentraciones elevadas de enzimas pancreáticas. En casos aislados, pueden presentarse pancreatitis o daño hepático (incluyendo insuficiencia hepática aguda).

Reacciones hematológicas: Rara vez puede desarrollarse una disminución leve (y, en casos aislados, severa) en el recuento de eritrocitos y en el contenido de hemoglobina, así como en el recuento de leucocitos o de plaquetas.

Pueden presentarse casos aislados de agranulocitosis, pancitopenia y depresión de la médula ósea. Es más probable que las reacciones hematológicas a los inhibidores de la ECA se presenten en pacientes con deterioro de la función renal y en pacientes con enfermedades concomitantes del colágeno (por ejemplo, lupus eritematoso o esclerodermia), o en aquellos tratados con otros fármacos que pueden causar cambios en el hemograma (véase Interacciones medicamentosas y de otro género y Precauciones generales). En casos aislados, puede desarrollarse anemia hemolítica.

Otros efectos adversos: Es poco común que se desarrolle conjuntivitis. Son raros también los casos de calambres musculares, reducción de la libido, pérdida del apetito y trastornos del olfato y del gusto (por ejemplo, sabor metálico), o de pérdida parcial y a veces total del gusto. En casos aislados, también puede presentarse vasculitis, mialgia, artralgia, fiebre y eosinofilia, así como valores elevados de anticuerpos antinucleares.


PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los estudios de toxicología reproductiva que se han llevado a cabo en la rata, el conejo y el mono no revelaron propiedades teratogénicas.

La fertilidad no se vio afectada en ratas macho o hembra.

La administración de ramipril a ratas hembra durante el periodo fetal y la lactancia provocó daños renales irreversibles (dilatación de la pelvis renal) en las crías, con dosis diarias de 50 mg/kg de peso corporal o más.

Cuando se administraron inhibidores de la ECA a mujeres en el segundo y tercer trimestre del embarazo, se registraron efectos perjudiciales en el feto y en el recién nacido, que incluyeron -a veces, conjuntamente con oligohidramnios (probablemente como consecuencia de deterioro de la función renal fetal)- deformaciones craneofaciales, hipoplasias pulmonares, contracturas de miembros fetales, hipotensión, anuria, insuficiencia renal reversible e irreversible, así como muerte. También se registró en humanos prematurez, retardo del desarrollo intrauterino y persistencia del conducto de Botallo, aunque no es seguro que estos fenómenos sean consecuencia de la exposición a inhibidores de la ECA.

Numerosos estudios de mutagenicidad, en los que se emplearon varios sistemas de ensayo, no aportaron indicio alguno de que ramipril posea propiedades mutagénicas o genotóxicas.

Los estudios de largo plazo en la rata y el ratón no proporcionaron indicio alguno de efecto carcinogénico.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

Alimentos: La absorción de ramipril no es afectada significativamente por los alimentos.

Combinaciones contraindicadas: Tratamientos extracorpóreos, que provocan contacto de la sangre con superficies de carga negativa, como hemodiálisis o hemofiltración con determinadas membranas de flujo alto (por ejemplo, membranas de poliacrilonitrilo), y aféresis de lipoproteínas de baja densidad con sulfato de dextrano: riesgo de reacciones anafilactoides severas (véase Contraindicaciones).

Combinaciones no recomendadas: Sales de potasio, diuréticos ahorradores de potasio.

Cabe esperarse un aumento de las concentraciones de potasio sérico. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona), o con sales de potasio requiere un estricto monitoreo del potasio sérico.

Combinaciones que requieren precaución: Agentes antihipertensivos (por ejemplo, diuréticos) y otras sustancias con potencial antihipertensivo (por ejemplo, nitratos, antidepresivos tricíclicos, anestésicos). Cabe prever una potenciación del efecto antihipertensivo (en lo que concierne a los diuréticos, véase Precauciones generales, Reacciones secundarias y adversas, Dosis y vía de administración). Se recomienda un monitoreo periódico del sodio sérico en pacientes sometidos a un tratamiento diurético concomitante.

Simpaticomiméticos vasopresores: Éstos pueden reducir el efecto antihipertensivo de TRITACE®. Se recomienda un monitoreo particularmente estricto de la tensión arterial.

Alopurinol, inmunosupresores, corticosteroides, procainamida, citostáticos y otras sustancias que pueden alterar el hemograma: Aumento de la probabilidad de reacciones hematológicas (véase Precauciones generales).

Sales de litio: Los inhibidores de la ECA pueden reducir la excreción de litio. Esta reducción puede provocar concentraciones elevadas del litio sérico, y un aumento de la toxicidad por litio. En consecuencia, deben monitorearse los niveles de litio en los pacientes que lo ingieren.

Agentes antidiabéticos (por ejemplo, insulina y sulfonilureas): Los inhibidores de la ECA pueden reducir la resistencia a la insulina. En casos aislados, dicha reducción puede provocar reacciones hipoglucémicas en pacientes tratados simultáneamente con antidiabéticos. En consecuencia, se recomienda un monitoreo particularmente estricto de la glucemia en la fase inicial de la coadministración.

Combinaciones que requieren tomarse en cuenta: Antiinflamatorios no esteroides (por ejemplo, indometacina y ácido acetilsalicílico). Cabe prever una atenuación del efecto antihipertensivo de TRITACE®. Además, el tratamiento concomitante con inhibidores de la ECA y AINEs puede provocar un mayor riesgo de agravamiento de la función renal y aumento del potasio sérico.

Heparina: Posible aumento de la concentración sérica de potasio.

Alcohol: Mayor vasodilatación. TRITACE® puede potenciar el efecto del alcohol.

Sal: Un aumento del consumo de sal en la dieta puede atenuar el efecto antihipertensivo de TRITACE®.

Tratamiento de desensibilización con alergenos: La inhibición de la ECA aumenta la probabilidad y severidad de reacciones anafilácticas y anafilactoides a venenos de insectos. Se considera que este efecto también puede presentarse con otros alergenos.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO:

En casos poco comunes puede presentarse un aumento en la urea y creatinina séricas (más probablemente cuando se agregan diuréticos).

Rara vez puede presentarse aumento del potasio sérico. En casos aislados, puede desarrollarse una reducción del sodio sérico, así como agravarse una proteinuria preexistente (aunque los inhibidores de la ECA normalmente reducen la proteinuria), o un aumento del volumen urinario (relacionado con un mejoramiento del rendimiento cardiaco).

Son poco comunes los casos de aumento en las concentraciones séricas de enzimas hepáticas y/o bilirrubina. Rara vez se presentan concentraciones elevadas de enzimas pancreáticas.

Rara vez puede desarrollarse una disminución leve (y, en casos aislados, severa) en el recuento de eritrocitos y en el contenido de hemoglobina, así como en el recuento de leucocitos o de plaquetas. También pueden presentarse casos aislados de agranulocitosis y pancitopenia.

En casos aislados puede desarrollarse anemia hemolítica, con las consecuentes alteraciones de laboratorio.

PRECAUCIONES GENERALES: La aparición de edema angioneurótico durante el tratamiento con un inhibidor de la ECA exige la interrupción inmediata de la administración del fármaco. El edema angioneurótico puede abarcar la lengua, la glotis o la laringe.

El tratamiento de urgencia del edema angioneurótico que pone en peligro la vida incluye la administración inmediata de epinefrina (subcutánea o por inyección intravenosa lenta), acompañada por un monitoreo del ECG y de la tensión arterial. Es aconsejable mantener al paciente en observación durante por lo menos 12 a 24 horas, y darlo de alta únicamente cuando los síntomas se hayan resuelto por completo.

Aún no se cuenta con experiencia suficiente respecto al uso de TRITACE® en niños, en pacientes con insuficiencia renal severa (depuración de creatinina inferior a 20 ml/minuto por 1.73 m2 de superficie corporal), y en pacientes dializados.

El tratamiento con TRITACE® requiere una supervisión médica periódica:

Pacientes con sistema renina-angiotensina hiperestimulado: En el tratamiento de pacientes con un sistema renina-angiotensina hiperestimulado, debe procederse con particular cuidado (véase Dosis y vía de administración). Dichos pacientes se encuentran en riesgo de presentar una caída aguda y pronunciada de la tensión arterial, y un deterioro de la función renal debido a la inhibición de la ECA, especialmente cuando se administra por primera vez un inhibidor de la ECA, un diurético concomitante, o una dosis incrementada. Las dosis iniciales o los aumentos iniciales de la dosis deben estar acompañados de un monitoreo estricto de la tensión arterial, hasta el momento que ya no se espere una reducción adicional aguda de la tensión arterial.

Cabe esperar una activación considerable del sistema renina-angiotensina, por ejemplo:

• En pacientes con hipertensión grave y, en especial, maligna. La fase inicial del tratamiento requiere una particular supervisión médica.

• En pacientes con insuficiencia cardiaca, especialmente si ésta fuera grave o tratada con otras sustancias con potencial antihipertensivo. Si la insuficiencia cardiaca es grave, la fase inicial del tratamiento requiere particular supervisión médica.

• En pacientes con alteración hemodinámicamente relevante en la precarga o poscarga ventricular izquierda (por ejemplo, estenosis de la válvula aórtica o mitral). La fase inicial del tratamiento requiere una particular supervisión médica.

• En pacientes con estenosis hemodinámicamente relevante de la arteria renal. La fase inicial del tratamiento requiere una particular supervisión médica. Puede ser necesaria la interrupción del tratamiento diurético (véase Monitoreo de la función renal).

• En pacientes previamente tratados con diuréticos. Cuando no es posible interrumpir el uso o reducir la dosis del diurético; la fase inicial del tratamiento requiere una particular supervisión médica.

• En los pacientes que existe o puede desarrollarse depleción hídrica o salina (como consecuencia de un consumo insuficiente de líquido o sal, o como resultado, por ejemplo, de diarrea, vómito y sudoración excesiva, en casos en los que la sustitución hídrica y salina es inadecuada).

En general, se recomienda corregir la deshidratación, hipovolemia o depleción salina antes de iniciar el tratamiento (sin embargo, en pacientes con insuficiencia cardiaca, dicha acción correctiva debe ser objeto de cuidadosas consideraciones, tomando en cuenta el riesgo de sobrecarga de volumen). Cuando estas condiciones han llegado a ser clínicamente relevantes, el tratamiento con TRITACE® debe iniciarse o continuarse sólo si se toman medidas concomitantes apropiadas para impedir una caída excesiva de la tensión arterial y un deterioro de la función renal.

Pacientes con enfermedades hepáticas: En pacientes con insuficiencia hepática, la respuesta al tratamiento con TRITACE® puede incrementarse o reducirse. Además, en los pacientes que presentan cirrosis hepática grave con edema y/o ascitis, el sistema renina-angiotensina puede encontrarse considerablemente activado; en consecuencia, debe procederse con particular cuidado cuando se tratan estos pacientes (véase Dosis y vía de administración).

Pacientes con riesgo especial de caída pronunciada de la tensión arterial:

En pacientes con riesgo especial de caída pronunciada de la tensión arterial (por ejemplo, pacientes con estenosis hemodinámicamente relevante de las arterias coronarias o de los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro), la fase inicial del tratamiento requiere particular supervisión médica.

Personas de edad avanzada: Algunos pacientes de edad avanzada pueden responder con especial intensidad a los inhibidores de la ECA. Se recomienda valoración de la función renal, al inicio del tratamiento (véase Dosis y vía de administración).

Monitoreo de la función renal: Se recomienda monitorear la función renal, especialmente en las semanas iniciales del tratamiento con un inhibidor de la ECA. Se requiere un monitoreo particularmente cuidadoso en pacientes con:

• Insuficiencia cardiaca.

• Enfermedad renovascular, incluyendo pacientes con estenosis hemodinámicamente relevante de la arteria renal unilateral. En este último grupo de pacientes, hasta un aumento leve de la creatinina sérica puede ser indicativo de pérdida unilateral de la función renal.

• Insuficiencia renal.

• Trasplante de riñón.

Monitoreo electrolítico: Se recomienda monitorear periódicamente el potasio sérico. Un monitoreo más frecuente del potasio sérico es necesario en pacientes con insuficiencia renal.

Monitoreo hematológico: Se recomienda monitorear el recuento de leucocitos con el fin de detectar una posible leucopenia. Se aconseja un monitoreo más frecuente en la fase inicial del tratamiento, en pacientes con insuficiencia renal, en pacientes con enfermedad concomitante del colágeno (por ejemplo, lupus eritematoso o esclerodermia), o en pacientes tratados con otros fármacos que pueden provocar alteraciones en el hemograma (véase Reacciones secundarias y adversas).

Otros: Algunos efectos adversos (por ejemplo, algunos síntomas de hipotensión, como aturdimiento o mareos) pueden deteriorar la capacidad de concentración y de reacción del paciente y, en consecuencia, representan un riesgo en situaciones en las que estas capacidades son de particular importancia, como por ejemplo, conducir vehículos u operar maquinaria.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: La dosificación se basa en el efecto deseado y en la tolerancia del paciente al fármaco.

Tratamiento de hipertensión: La dosis inicial recomendada es 2.5 mg de TRITACE® una vez al día, la cual puede incrementarse dependiendo de la respuesta del paciente. En caso de que sea necesario incrementarla, se recomienda duplicarla a intervalos de 2 a 3 semanas. La dosis de mantenimiento habitual es 2.5 a 5 mg de TRITACE® por día. La dosis diaria máxima recomendada es 10 mg de tritace®. Se puede incrementar la dosis más allá de los 5 mg de TRITACE® por día, o bien, puede considerarse la administración adicional de, por ejemplo, un diurético o un calcio antagonista.

Tratamiento de insuficiencia cardiaca congestiva: La dosis inicial recomendada es 1.25 mg de TRITACE® una vez al día, la cual puede aumentarse según la respuesta del paciente. Si se requiere aumentar la dosis, se recomienda duplicarla a intervalos de 1 a 2 semanas. Cuando se requiere una dosis diaria de 2.5 mg o más de TRITACE®, ésta puede tomarse como dosis única o dividida en dos dosis. La dosis diaria máxima recomendada es 10 mg de TRITACE®.

Tratamiento de insuficiencia cardiaca severa: Se carece aún de experiencia suficiente en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca severa (NYHA IV) inmediatamente después del infarto de miocardio. Sin embargo, si se tomara la decisión de tratar a estos pacientes, se recomienda iniciar el tratamiento con la dosis diaria más baja posible (1.25 mg de TRITACE® una vez al día), y proceder con particular cuidado ante cualquier aumento de dosis.

Tratamiento posinfarto del miocardio: La dosis inicial recomendada es 5 mg de TRITACE® por día, dividida en dos dosis individuales de 2.5 mg cada una, una por la mañana y otra por la noche. Si el paciente no tolera esta dosis inicial, se recomienda administrar 1.25 mg dos veces al día durante dos días.

En cualquiera de los dos casos, dependiendo de la respuesta del paciente, la dosis puede incrementarse después. En caso de incrementarla, se recomienda duplicarla a intervalos de 1 a 3 días. Más adelante, la dosis diaria total, dividida inicialmente, se puede tomar como una sola dosis diaria. La dosis diaria máxima recomendada es 10 mg de TRITACE®.

Reducción en el riesgo de infarto del miocardio, enfermedad vascular cerebral, o muerte cardiovascular: La dosis inicial recomendada es 2.5 mg de TRITACE® una vez al día, la cual puede incrementarse gradualmente dependiendo de la tolerancia del paciente al fármaco. Se recomienda duplicar la dosis después de una semana del tratamiento y –después de otras tres semanas–, incrementarla hasta una dosis usual de mantenimiento de 10 mg de TRITACE® al día. Las dosis superiores a 10 mg de TRITACE® una vez al día no se han estudiado suficientemente en estudios clínicos controlados.

Tratamiento de nefropatía diabética y no diabética: La dosis inicial recomendada es 1.25 mg de TRITACE® una vez al día. La dosis puede aumentarse hasta una dosis de mantenimiento de 5 mg de TRITACE® una vez al día, dependiendo de la tolerancia del paciente al fármaco. Las dosis superiores a 5 mg de TRITACE® una vez al día no se han estudiado suficientemente en ensayos clínicos controlados. Los pacientes con insuficiencia renal severa y una depuración de creatinina < 0.6 ml/segundo no se han estudiado lo suficientemente.

Poblaciones especiales: En pacientes con deterioro de la función renal y una depuración de creatinina entre 50 y 20 ml/min por 1.73 m2 de superficie corporal, la dosis diaria inicial recomendada es 1.25 mg de TRITACE®. La dosis diaria máxima recomendada en estos casos es 5 mg de TRITACE®.

En pacientes en los que no se hubiera corregido completamente una depleción hídrica o salina, en pacientes con hipertensión severa, así como en pacientes en los que una reacción hipotensiva constituiría un riesgo especial (por ejemplo, con estenosis relevantes de los vasos coronarios o de los que irrigan el cerebro), debe considerarse la administración de una dosis inicial reducida, de 1.25 mg de TRITACE® por día.

En pacientes previamente tratados con un diurético, debe considerarse la interrupción de la administración del diurético, por lo menos durante 2 a 3 días o más –dependiendo de la duración de la acción del diurético– antes de iniciar el tratamiento con TRITACE®, o por lo menos una reducción de la dosis del diurético. La dosis diaria inicial para pacientes previamente tratados con un diurético es generalmente de 1.25 mg de TRITACE®.

En pacientes con deterioro de la función hepática, la respuesta al tratamiento con TRITACE® puede incrementarse o reducirse. En consecuencia, el tratamiento de estos pacientes debe iniciarse exclusivamente bajo una estrecha supervisión médica. En tales casos, la dosis diaria máxima recomendada es 2.5 mg de TRITACE®.

En pacientes de edad avanzada debe considerarse la administración de una dosis inicial reducida, de 1.25 mg de TRITACE® por día.

Administración: Las tabletas de TRITACE® deben ingerirse con suficiente cantidad de líquido (aproximadamente ½ vaso), y no deben masticarse ni triturarse.

La absorción de ramipril no es afectada significativamente por los alimentos.

En consecuencia, TRITACE® puede tomarse antes, durante o después de las comidas.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

Síntomas: La sobredosificación puede causar vasodilatación periférica excesiva (con hipotensión marcada, choque), bradicardia, trastornos electrolíticos e insuficiencia renal.

Tratamiento: Desintoxicación primaria mediante, por ejemplo, lavado gástrico, administración de adsorbentes, sulfato de sodio; de ser posible, dentro de los primeros 30 minutos. En caso de hipotensión debe considerarse la conveniencia de administrar agonistas a1-adrenérgicos (por ejemplo, norepinefrina, dopamina) y angiotensina II (angiotensina amida), además de la sustitución de volumen y electrólitos.

No se dispone de experiencia respecto a la eficacia de la diuresis forzada, alteración del pH de la orina, hemofiltración o diálisis para acelerar la eliminación de ramipril o ramiprilato. Sin embargo, si se considera la aplicación de diálisis o hemofiltración véase Contraindicaciones.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. No se use en el embarazo ni en la lactancia.

SANOFI-AVENTIS DE MÉXICO, S. A. de C. V.

Reg. Núm. 040M92, SSA IV

LEAR-06350160100162/RM2006


RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco.