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Tabletas

BACTRIM

PRESENTACIÓN:

Caja con 30 tabletas en envase de burbuja.

PRESENTACIÓN:

Caja con 30 tabletas en envase de burbuja.

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Rubros de la IPPA

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada TABLETA contiene:

Sulfametoxazol 400 mg

Trimetoprima 80 mg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: BACTRIM® deberá utilizarse únicamente en casos en los que, a juicio del médico, los beneficios del tratamiento superen cualquier posible riesgo, sin dejar de considerar el uso de un agente antibacteriano único. Como la susceptibilidad in vitro de las bacterias a los antibióticos varía geográficamente y con el tiempo, deberá tomarse en cuenta siempre la situación local cuando se seleccione una terapia con antibióticos.

Infecciones del tracto respiratorio y del oído: Exacerbación aguda de la bronquitis crónica y otitis media en niños, cuando a criterio del médico se considere el tratamiento de elección. Tratamiento y profilaxis (primaria y secundaria) de neumonía por Pneumocystis carinii en niños y adultos.

Infecciones del tracto urogenital: Infecciones del tracto urinario y chancroides.

Infecciones del tracto gastrointestinal: Fiebre tifoidea y paratifoidea, shigellosis (cepas susceptibles de Shigella flexneri y Shigella sonnei cuando la terapia antibacteriana está indicada), diarrea del viajero causada por Escherichia coli enterotoxigénica y cólera (como un adjunto al reemplazo de líquidos y electrólitos).

Otras infecciones bacterianas: Infecciones provocadas por un amplio rango de organismos (tratamiento posiblemente en combinación con otros antibióticos), como brucellosis, osteomielitis aguda y crónica, nocardiosis, actinomicetoma, toxoplasmosis y blastomicosis sudamericana.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

Farmacodinamia: BACTRIM® contiene dos ingredientes que actúan en forma sinérgica mediante el bloqueo secuencial de dos enzimas bacterianas que catalizan etapas sucesivas en la biosíntesis del ácido folínico en el microorganismo. Este mecanismo generalmente resulta en actividad bactericida in vitro a concentraciones a las que las sustancias individuales son únicamente bacteriostáticas. Además, BACTRIM® con frecuencia es efectivo contra organismos resistentes a alguno de los dos componentes. El efecto antibacteriano de BACTRIM® in vitro cubre un amplio rango de organismos patógenos grampositivos y gramnegativos, aunque la sensibilidad puede variar según el área geográfica:

Organismos generalmente sensibles (MIC < 80 mg/L)*

Cocos:

Branhamella catarrhalis.

Bacilos gramnegativos:

Haemophilus influenzae (ß-lactamasa positivo y negativo).

Haemophilus parainfluenzae.

Escherichia coli.

Citrobacter freundii y otras especies de Citrobacter.

Klebsiella pneumoniae.

Klebsiella oxytoca y otras especies de Klebsiella.

Enterobacter cloacae.

Enterobacter aerogenes.

Hafnia alvei.

Serratia marcescens.

Serratia liquefaciens y otras especies de Serratia.

Proteus mirabilis.

Proteus vulgaris.

Morganella morganii.

Shigella spp.

Yersinia enterocolitica y otras especies de Yersinia.

Vibrio cholerae.

Bacilos gramnegativos misceláneos:

Edwardsiella tarda.

Alcaligenes faecalis.

Pseudomonas cepacia.

Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei.

Basados en la experiencia clínica se deberá considerar también a los siguientes organismos como sensibles:

Brucella.

Listeria monocytogenes.

Nocardia asteroides.

Pneumocystis carinii.

Cyclospora cayetanensis.

Organismos parcialmente sensibles (MIC 80-160 mg/L)*:

Cocos:

Staphylococcus aureus (sensible a la meticilina y resistente a la meticilina).

Staphylococcus spp. (coagulasa-negativo).

Streptococcus pneumoniae (sensible y resistente a la penicilina).

Bacilos gramnegativos:

Haemophilus ducreyi.

Providencia rettgeri y otras especies de Providencia.

Salmonella typhi.

Salmonella enteriditis.

Stenotrophomonas maltophilia (antes Xantomonas maltophilia).

Bacilos gramnegativos misceláneos:

Acinetobacter Iwoffi, Acinetobacter anitratus (principalmente A. baumanii), Aeromonas hydrophila.

Organismos resistentes (MIC > 160 mg/L)*:

Mycoplasma spp.

Mycobacterium tuberculosis.

Treponema pallidum.

* Equivalente sulfametoxazol.

Deberá conocerse la prevalencia local de resistencia a BACTRIM® entre bacterias relevantes a la infección tratada, cuando se prescriban de manera empírica. Para excluir la resistencia, especialmente en infecciones que podrían ser provocadas por un patógeno parcialmente sensible, deberá probarse el aislado para determinar su sensibilidad.

La sensibilidad a BACTRIM® puede ser determinada mediante métodos estandarizados como las pruebas de disco o dilución recomendadas por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Este organismo recomienda los siguientes criterios de sensibilidad que se listan en la siguiente tabla:

Tabla 1. Criterios de sensibilidad recomendados por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)

Prueba de disco*

diámetro de la zona

de inhibición (mm)

Prueba de dilución**

MIC (µg/ml)

TMP

SMZ

Sensible

? 16

£ 2

£ 38

Parcialmente sensible

11-15

4

76

Resistente

£ 10

? 8

? 152

* Disco: 1.25 µg de trimetoprima y 23.75 µg de sulfametoxazol.

**Trimetoprima (TMP) y sulfametoxazol (SMZ) en una relación de 1 a 19.

Farmacocinética:

Absorción: La trimetoprima y el sulfametoxazol se absorben en forma rápida y casi completa de la porción superior del tracto gastrointestinal tras la administración oral. Tras una dosis única de 160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol, se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas de 1.5-3 µg/ml de trimetoprima y 40-80 µg/ml de sulfametoxazol tras 1-4 horas. Tras la administración repetida de dicha dosis en intervalos de 12 horas, las concentraciones plasmáticas mínimas en el estado estacionario, alcanzadas en 2-3 días, se encuentran entre 1.3 y 2.8 µg/ml para la trimetoprima y entre 32 y 63 µg/ml para el sulfametoxazol.

Biodisponibilidad: La absorción de TMP y SMZ es completa, tal como se refleja en la biodisponibilidad oral absoluta que alcanza 100% con ambos fármacos.

Distribución: El volumen de distribución es de aproximadamente 1.6 L/kg para TMP y de aproximadamente 0.2 L/kg para SMZ; mientras que la fijación a proteínas plasmáticas alcanza 37% en TMP y 66.2% en SMZ.

Se ha reportado una penetración superior de trimetoprima, relativa a sulfametoxazol, en tejido prostático no inflamado, fluido seminal, fluido vaginal, saliva, tejido pulmonar normal e inflamado, y líquido biliar, mientras que la penetración en el líquido cefalorraquídeo y en el humor acuoso es similar para ambos compuestos.

Grandes cantidades de trimetoprima y cantidades menores de sulfametoxazol pasan del torrente sanguíneo al líquido intersticial y otros líquidos corporales extravasculares. Las concentraciones de trimetoprima y sulfametoxazol son mayores que las concentraciones inhibitorias mínimas para la mayoría de los organismos susceptibles.

En humanos, se ha detectado trimetoprima y sulfametoxazol en tejidos fetales (placenta, hígado, pulmón), en la sangre del cordón umbilical y en el líquido amniótico, indicando la transferencia placentaria de ambos fármacos. En general, las concentraciones fetales de trimetoprima son similares a las maternas, y las de sulfametoxazol son menores (véase Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia).

Ambos agentes son excretados en la leche materna. Las concentraciones en la leche materna son similares (trimetoprima) o menores (sulfametoxazol) a las que se encuentran en el plasma materno (véase Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia).

Metabolismo: Aproximadamente 20% de la dosis de TMP se metaboliza (178). No se han identificado isoenzimas del citocromo P-450 involucradas en el metabolismo oxidativo. Los principales metabolitos de la trimetoprima son 1- y 3-óxidos y los derivados 3- y 4-hidroxi; algunos metabolitos son microbiológicamente activos.

Aproximadamente 80% de la dosis de SMZ se metaboliza en el hígado, principalmente con el derivado de N4acetilo (˜ 40% de la dosis), y en menor grado por conjugación de glucurónidos. SMZ también se somete a metabolismo oxidativo. El primer paso de la ruta oxidativa que lleva a la formación del derivado de la hidroxilamina, se cataliza por medio de CYP2C9.

Eliminación: Las vidas medias de eliminación de los dos componentes son muy similares (una media de 10 horas para trimetoprima y de 11 horas para sulfametoxazol). Ambas sustancias, así como sus metabolitos, se eliminan casi completamente por los riñones a través de filtración glomerular y secreción tubular, dando concentraciones en la orina de ambas sustancias activas considerablemente mayores que las concentraciones en la sangre. Aproximadamente dos tercios de la dosis de TMP y un cuarto de la dosis de SMZ se excretan sin alteraciones en la orina, la depuración plasmática total de TMP es igual a 1.9 ml/min/kg. La depuración plasmática total de SMZ es igual a 0.32 ml/min/kg. Una pequeña fracción de cada sustancia se elimina por las heces.

Farmacocinética en situaciones clínicas especiales: En niños de 1 a 9 años, la depuración plasmática total de TMP es aproximadamente tres veces mayor que en los adultos. Por consiguiente la vida media de TMP en los niños es menos de la mitad de la observada en los adultos.

Se han hecho observaciones similares para el sulfametoxazol.

Las vidas medias de eliminación de la trimetoprima y el sulfametoxazol no cambian en forma significativa en pacientes ancianos.

En pacientes con insuficiencia renal grave (depuración de creatinina de 15-30 ml/min), las vidas medias de eliminación de ambos componentes aumentan, requiriendo de un ajuste del régimen posológico. La diálisis peritoneal ambulatoria intermitente o continua no contribuye de manera significativa a la eliminación del TMP-SMZ. La dosis de TMP-SMZ en estos pacientes debe ser similar a la dosis en pacientes con enfermedad renal en estado final (CLcr < 3 ml/min). TMP y SMZ se eliminan en un grado significativo durante la hemodiálisis y la hemofiltración. Se sugirió aumentar 50% la dosis de TMP-SMZ después de cada sesión de hemodiálisis. En niños con insuficiencia renal (CLcr < 30 ml/min) la depuración de TMP se reduce y se prolonga la vida media de eliminación. Por lo tanto la dosis de TMP-SMZ debe reducirse de manera proporcional a la disminución de GFR en esta población de pacientes.

La farmacocinética de TMP y SMZ en pacientes con insuficiencia hepática moderada o severa no presenta una diferencia significativa a la observada en sujetos sanos.

La depuración vía renal de TMP y la depuración metabólica de SMZ aumentan en pacientes con fibrosis quística. En consecuencia, aumenta la depuración plasmática total y disminuye la vida media de eliminación de ambos fármacos.

CONTRAINDICACIONES:

• Pacientes con daño importante del parénquima hepático.

• Pacientes con insuficiencia renal grave cuando no se pueden monitorear las concentraciones plasmáticas.

• Pacientes con una historia de hipersensibilidad a los ingredientes activos o excipientes.

• No debe administrarse en combinación con dofetilida (véase Interacciones medicamentosas y de otro género).

• Pacientes menores de 12 años de edad.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Con base en el estudio de reportes en mujeres embarazadas, revisiones de la literatura y reportes espontáneos de malformaciones, BACTRIM® aparentemente no presenta un riesgo significativo de teratogenicidad en humanos (véase Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad).

Debido a que tanto la trimetoprima como el sulfametoxazol atraviesan la barrera placentaria y podrían por tanto, interferir con el metabolismo del ácido fólico, BACTRIM® deberá usarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial al feto. Se recomienda que las mujeres embarazadas que estén siendo tratadas con BACTRIM® reciban 5 mg diarios de ácido fólico. Durante la última fase del embarazo, deberá evitarse este fármaco tanto como sea posible debido al riesgo de kernicterus en el neonato (véase Distribución).

Tanto la trimetoprima como el sulfametoxazol pasan a la leche materna. A pesar de que la cantidad de BACTRIM® que ingiere un lactante es pequeña, deberán considerarse los posibles riesgos para el lactante (kernicterus, hipersensibilidad) contra el beneficio terapéutico esperado para la madre (véase Distribución).

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: A las dosis recomendadas, BACTRIM® es generalmente bien tolerado. Los efectos secundarios más comunes son erupciones cutáneas y alteraciones gastrointestinales.

Las siguientes categorías estándar para la frecuencia son empleadas abajo: muy común ³ 1/10; común ³ 1/100 y < 1/10; no común ³ 1/1,000 y < 1/100; raros ³ 1/10,000 y < 1/1,000 y muy raros < 1/10,000.

Eventos adversos reportados en la población general de pacientes tratados con trimetoprima y sulfametoxazol.

Infecciones e infestaciones:

Muy raras: se han reportado infecciones fúngicas, como candidiasis.

Alteraciones hematológicas y del sistema linfático:

Raros: la mayoría de los cambios hematológicos observados han sido leves, asintomáticos y reversibles al suspender el tratamiento. Los cambios más comúnmente observados han sido leucopenia, granulocitopenia y trombocitopenia.

Muy raros: puede presentarse agranulocitosis, anemia (megaloblástica, hemolítica/autoinmune, aplásica), pancitopenia, metahemoglobinemia.

Alteraciones del sistema inmunológico:

Muy raros: se han reportado reacciones de hipersensibilidad. Como con cualquier otro fármaco, pueden ocurrir reacciones alérgicas en pacientes que sean hipersensibles a los ingredientes, por ejemplo, fiebre, edema angioneurótico, reacciones anafilácticas y enfermedad del suero. Se han reportado infiltrados pulmonares como los que ocurren en la alveolitis eosinofílica o alérgica. Se pueden manifestar a través de síntomas como tos o falta de aliento. En caso de que aparecieran dichos síntomas o empeoraran inesperadamente, deberá reevaluarse el paciente y considerarse la suspensión de la terapia con BACTRIM®. Adicionalmente se han reportado periarteritis nodosa y miocarditis alérgica.

Alteraciones metabólicas y de nutrición:

Muy raros: las dosis altas de trimetoprima, como las utilizadas en pacientes con neumonía por Pneumocystis carinii, inducen un aumento progresivo pero reversible de las concentraciones séricas de potasio en un número sustancial de pacientes. Aun a las dosis recomendadas, la trimetoprima puede provocar hipercaliemia cuando se administra a pacientes con trastornos subyacentes del metabolismo del potasio, insuficiencia renal o que están recibiendo fármacos que inducen hipercaliemia. Se requiere de un monitoreo preciso del potasio sérico en dichos pacientes.

Se han reportado casos de hiponatremia y de hipoglucemia en pacientes no diabéticos tratados con trimetoprima y sulfametoxazol, generalmente a los pocos días de iniciada la terapia (véase Interacciones medicamentosas y de otro género). Los pacientes con función renal disminuida, enfermedad del hígado o malnutrición, o que reciben dosis altas de trimetoprima y sulfametoxazol se encuentran en mayor riesgo.

Alteraciones psiquiátricas:

Muy raros: casos aislados de alucinación se han descrito.

Alteraciones del sistema nervioso:

Muy raros: neuropatía (incluyendo neuritis periférica y parestesia), uveítis. Se han reportado casos de meningitis aséptica o síntomas similares a los de la meningitis, ataxia, convulsiones, vértigo y tinnitus.

Alteraciones gastrointestinales:

Comunes: náuseas (con o sin vómito).

Raros: estomatitis, diarrea, glositis.

Muy raros: enterocolitis pseudomembranosa.

Se han reportado casos de pancreatitis aguda; varios de estos pacientes tenían enfermedades graves, incluyendo el SIDA.

Alteraciones hepatobiliares:

Muy raros: elevación de transaminasas y bilirrubina, hepatitis, colestatis, necrosis hepática, se han descrito casos aislados de síndrome de desaparición del ducto biliar.

Alteraciones cutáneas y tejido subcutáneo:

Común: se han descrito casos múltiples de reacciones en la piel, los cuales son generalmente leves y fácilmente reversibles tras la suspensión del medicamento.

Muy raros: como muchos otros fármacos que contienen sulfonamidas, BACTRIM® se ha asociado a fotosensibilidad.

Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), síndrome de hipersensibilidad a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), púrpura y púrpura de Henoch-Schönlein.

Alteraciones del aparato locomotor, tejido conjuntivo y hueso:

Muy raros: se han reportado casos de artralgia y mialgia, y casos aislados de rabdomiólisis.

Alteraciones urinarias y renales:

Muy raros: se han reportado casos de función renal disminuida, nefritis intersticial, nitrógeno ureico elevado en la sangre (BUN, por sus siglas en inglés), creatinina sérica elevada y cristaluria. Las sulfonamidas, incluyendo BACTRIM®, pueden inducir diuresis aumentada, especialmente en pacientes con edema de origen cardiaco.

Seguridad de trimetoprima-sulfametoxazol en pacientes infectados con SIDA: La población de pacientes con SIDA es similar a la población general de pacientes en términos del espectro de eventos adversos que puedan ocurrir. Sin embargo, algunos eventos adversos pueden ocurrir con una frecuencia mayor y diferente al marco clínico.

Estas diferencias conciernen las siguientes clases de órganos sistémicos:

Alteraciones hematológicas y del sistema linfático:

Muy comunes: leucopenia, granulocitopenia y trombocitopenia.

Alteraciones metabólicas y de nutrición:

Muy comunes: hipercaliemia.

No comunes: hiponatremia, hipoglucemia.

Alteraciones gastrointestinales:

Muy comunes: anorexia, náuseas con o sin vómito, diarrea.

Alteraciones hepatobiliares: Valores elevados de transaminasas.

Alteraciones cutáneas y tejido subcutáneo:

Muy comunes: erupción maculopapular, usualmente con prurito.

Alteraciones generales:

Muy comunes: fiebre.


PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: En experimentos con animales, dosis muy altas de trimetoprima-sulfametoxazol produjeron malformaciones fetales típicas de antagonismo de ácido fólico.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

Interacciones farmacocinéticas: La trimetoprima es un inhibidor del transportador de cationes orgánicos 2 (OCT2) y un débil inhibidor de CYP2C8. El sulfametoxazol es un débil inhibidor de CYP2C9.

La exposición sistémica a los fármacos transportados por medio del OCT2 puede aumentar cuando se coadministra con TMP-SMZ. Los ejemplos incluyen dofetilida, amantadina y memantina.

TMP-SMZ no debe administrarse junto con dofetilida (véase Contraindicaciones). Existe evidencia que trimetoprima, inhibe renal, la excreción renal de dofetilida. 160 mg de trimetoprima en combinación con 800 mg de sulfametoxazol coadministrado dos veces al día con 500 µg de dofetilida dos veces al día durante cuatro días puede resultar en un incremento de 103% en el área bajo la curva concentración-tiempo (ABC) en la dofetilida y un incremento de 93% en la concentración máxima (Cmáx.). Dofetilida puede causar arritmias ventriculares serias asociadas con la prolongación del intervalo QT, incluyendo Torsades de pointes las cuales están directamente relacionadas con las concentraciones plasmáticas de dofetilida.

Los pacientes que recibieron amantadina o memantina podrían tener mayor riesgo de eventos adversos neurológicos, como son el delirio y las mioclonías.

La exposición sistémica a los fármacos metabolizados principalmente por el CYP2C8 puede aumentar cuando se coadministran con TMP-SMZ. Los ejemplos incluyen al paclitaxel, la amiodarona, la dapsona, la repaglinida, la rosiglitazona y la pioglitazona.

El paclitaxel y la amiodarona tienen un índice terapéutico estrecho. Se recomienda utilizar un medicamento antibiótico alterno en pacientes que reciben terapias con paclitaxel o amiodarona.

Tanto la dapsona como el TMP-SMZ pueden causar metahemoglobinemia y, por lo tanto, existe un potencial de interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. Los pacientes que reciben dapsona y TMP-SMZ deben monitorearse para verificar la presencia de metahemoglobinemia. Si es posible, deben considerarse terapias alternas.

Los pacientes que reciben repaglinida, rosiglitazona o pioglitazona deben monitorearse de forma regular para verificar la existencia de hipoglucemia.

La exposición sistémica a los fármacos metabolizados principalmente por el CYP2C9 puede aumentar cuando se coadministran con TMP-SMZ. Los ejemplos incluyen cumarinas (warfarina, acenocoumarol, fenoprocumón), fenitoína y derivados de la sulfonilurea (glibenclamida, gliclazida, glipizida, clorpropamida y tolbutamida).

Debe monitorearse la coagulación en los pacientes que reciben cumarinas.

Se ha observado un aumento de 39% en la vida media y una disminución de 27% en la velocidad de depuración de la fenitoína tras la administración de dosis estándar de TMP-SMZ. Los pacientes que reciben fenitoína deberán monitorearse para verificar la existencia de signos de toxicidad por la fenitoína.

Los pacientes que reciben derivados de sulfonilurea (incluyendo glibenclamida, gliclazida, glipizida, clorpropamida y tolbutamida) deben monitorearse de forma regular para verificar si existe hipoglucemia.

Interacciones farmacodinámicas e interacciones con mecanismos indefinidos: Debe evitarse la coadministración con clozapina, un medicamento conocido por tener un potencial sustancial de causar agranulocitosis.

Se ha observado una mayor incidencia de trombocitopenia en pacientes ancianos bajo tratamiento con ciertos diuréticos, principalmente tiazidas. Las plaquetas deben monitorearse de manera regular en pacientes que reciben diuréticos.

Las sulfonamidas, incluyendo al sulfametoxazol, pueden competir con la unión a las proteínas y con el transporte renal del metotrexato, aumentando así la fracción libre de metotrexato y la exposición sistémica al mismo.

Se han reportado casos de pancitopenia en los pacientes a quienes se les está administrando una combinación de trimetoprima y metotrexato (véase Precauciones generales). La trimetoprima tiene una baja afinidad para la dehidrofolato reductasa humana, pero puede incrementar la toxicidad del metotrexato, especialmente en presencia de otros factores de riesgo tales como la edad avanzada, hipoalbuminemia, insuficiencia renal y disminución de la reserva de médula ósea y en pacientes que recibieron altas dosis de metotrexato. Los pacientes en riesgo deben tratarse con ácido fólico o folinato de calcio, para contrarrestar los efectos de metotrexato sobre la hematopoyesis.

La eficacia de antidepresivos tricíclicos puede disminuir cuando se coadministran con TMP-SMZ.

Algunos reportes ocasionales sugieren que los pacientes que reciben pirimetamina como profilaxis de malaria en dosis mayores a 25 mg a la semana pueden desarrollar anemia megaloblástica si se prescribe TMP-SMZ en forma concomitante.

La zidovudina, y el TMP-SMZ con menor frecuencia, se conocen por inducir anormalidades hematológicas. Por lo tanto, existe un efecto potencial de farmacodinámica aditiva. Los pacientes que reciben TMP-SMZ y zidovudina deben monitorearse para verificar la existencia de toxicidad hematológica y podría necesitarse un ajuste de la dosis.

Si se administran junto con azatioprina o mercaptopurina podría aumentar el riesgo de eventos adversos hematológicos, en particular en pacientes que reciben TMP-SMZ por un periodo prolongado o aquellos que tienen mayor riesgo de deficiencia de ácido fólico. Por lo tanto, deben considerarse alternativas para el TMP-SMZ en pacientes que reciben azatioprina o mercaptopurina. Si se utiliza TMP-SMZ junto con azatioprina o mercaptopurina, los pacientes deberán monitorearse para verificar si existe toxicidad hematológica.

Debido a los efectos ahorradores de potasio del TMP-SMZ, debe tenerse precaución cuando el TMP-SMZ se administre junto con otros agentes que aumenten el potasio en suero, como son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina. Se recomienda realizar un monitoreo frecuente del potasio en suero, en particular en pacientes con trastornos de potasio subyacentes o insuficiencia renal, o en pacientes que reciban una dosis alta de TMP-SMZ.

Se ha observado un deterioro reversible de la función renal, en pacientes tratados con TMP-SMZ más ciclosporina tras un trasplante renal.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: TMP-SMZ, específicamente el componente trimetoprima, puede interferir con un ensayo de metotrexato sérico que utiliza la técnica de unión competitiva a las proteínas cuando se utiliza dihidrofolato reductasa bacteriana como la proteína de unión. No ocurre, sin embargo, ninguna interferencia cuando se determina el metotrexato por un ensayo radioinmunológico.

La presencia de trimetoprima y sulfametoxazol puede también interferir con la reacción de picrato alcalino de Jaffé para la creatinina, provocando que los valores normales aumenten aproximadamente en 10%.

PRECAUCIONES GENERALES: Deberá suspenderse inmediatamente el tratamiento a la primera aparición de erupción cutánea o cualquier otra reacción adversa grave.

BACTRIM® deberá administrarse con cuidado a pacientes con una historia de alergias graves y asma bronquial.

Existe un riesgo aumentado de efectos adversos en pacientes ancianos o cuando existen otras complicaciones, como función hepática y/o renal disminuida, o el uso concomitante de otros fármacos (en cuyo caso el riesgo podrá estar relacionado a la dosis y duración del tratamiento). En casos raros se han reportado desenlaces fatales en conexión con reacciones adversas como: discrasias sanguíneas, eritema multiforme exudativo mayor (síndrome de Stevens-Johnson), necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), síndrome de hipersensibilidad a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) y necrosis hepática fulminante.

Para minimizar el riesgo de reacciones adversas, la duración del tratamiento con BACTRIM® deberá ser tan corta como sea posible, especialmente en pacientes ancianos. En caso de insuficiencia renal, deberá ajustarse la dosis de acuerdo con las Instrucciones especiales de administración.

Si se administra BACTRIM® durante periodos prolongados, se requiere de conteos sanguíneos regulares. Si se detectara una reducción significativa en la cuenta de cualquier elemento sanguíneo formado, deberá suspenderse el tratamiento. A menos que se trate de un caso excepcional, no se deberá administrar este fármaco a pacientes con trastornos hematológicos serios.

Se han reportado casos de pancitopenia en los pacientes tratados con una combinación de trimetoprima y metotrexate (véase Interacciones medicamentosas y de otro género).

En pacientes ancianos, o en pacientes con deficiencia preexistente de ácido fólico o falla renal, pueden presentarse cambios hematológicos indicativos de deficiencia de ácido fólico. Estos cambios son reversibles mediante una terapia de ácido folínico.

Deberán llevarse a cabo análisis de orina y pruebas de función renal con regularidad en pacientes bajo tratamiento prolongado con BACTRIM® (especialmente en los que presenten insuficiencia renal). Durante el tratamiento, deberá asegurarse una ingesta adecuada de líquidos y una eliminación normal de orina para prevenir la cristaluria.

Debido a la posibilidad de hemólisis, no deberá administrarse BACTRIM® a pacientes con una deficiencia de G6PD a menos que sea absolutamente esencial, y en tal caso únicamente en dosis mínimas.

Se ha determinado que la trimetoprima disminuye el metabolismo de la fenilalanina pero esto no es significativo en pacientes fenilcetonúricos con una restricción dietética adecuada.

Como con todos los fármacos que contienen sulfonamidas, se recomienda tener cuidado en pacientes con porfiria o disfunción tiroidea.

Los pacientes que son “acetiladores lentos” pueden ser más propensos a reacciones idiosincráticas a las sulfonamidas.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Dosis estándar: Las dosis estándar para adultos y niños mayores de 12 años se listan enseguida:

Tabla 2. Dosis estándar para adultos y niños mayores de 12 años

Tabletas

Mañana

Noche

Dosis estándar

2

2

Dosis mínima y dosis para terapia de largo plazo (más de 14 días)

1

1

Dosis alta (para casos particularmente graves)

3

3

La mejor manera de tomar BACTRIM® es tras las comidas, con una cantidad adecuada de líquidos.

Duración del tratamiento: En infecciones agudas, deberá administrarse BACTRIM® durante al menos 5 días o hasta que el paciente no muestre síntomas por 2 días mínimo. Si no es evidente una mejoría clínica tras 7 días de terapia, deberá reevaluarse al paciente.

Chancroides: 2 tabletas de BACTRIM® dos veces al día. Si no se observa mejoría alguna tras 7 días, se puede considerar otro tratamiento de 7 días. Sin embargo, el médico deberá tener en cuenta que la ausencia de una respuesta puede indicar que la enfermedad es causada por un organismo resistente.

Infección aguda no complicada del tracto urinario: Para mujeres con infecciones agudas no complicadas del tracto urinario, se recomienda una dosis única de 4-6 tabletas de BACTRIM®. Las tabletas deberán tomarse, de ser posible, en la noche después de una comida o antes de dormir.

Pacientes en hemodiálisis: Tras una dosis normal de carga, deberán administrarse dosis de seguimiento de un medio a un tercio de la dosis original cada 24-48 horas.

Neumonía por Pneumocystis carinii: La dosis recomendada es de hasta 20 mg de trimetoprima y hasta 100 mg por kg de peso de sulfametoxazol al día, administrados en dosis iguales divididas cada 6 horas durante 14 días.

La siguiente tabla es una guía para el límite superior de esta dosis de acuerdo con el peso corporal, para pacientes que sufren de neumonía por Pneumocystis carinii:

Tabla 3. Guía para el límite superior de dosis de acuerdo con el peso corporal, para pacientes que sufren de neumonía por Pneumocystis carinii

Peso corporal

kg

Dosis cada 6 horas

tabletas

8

16

1

24

1 ½

32

2

40

2 ½

48

3

64

4

80

5

Para la profilaxis de neumonía por Pneumocystis carinii: La dosis recomendada en adolescentes y adultos es de 1 comprimido de BACTRIM® al día. La dosis óptima para la profilaxis no se ha establecido aún.

Véanse las instrucciones especiales de administración para la dosis en niños.

Pacientes con nocardiosis: La dosis diaria recomendada para adultos con nocardiosis es de 6-8 tabletas de BACTRIM® durante al menos 3 meses. Esta dosis debe ser ajustada a la edad, peso y función renal del paciente y a la gravedad de la enfermedad. Se ha reportado una terapia con duración de 18 meses.

Instrucciones especiales de administración:

Neumonía por Pneumocystis carinii (profilaxis): La dosis recomendada para niños es de 150 mg/m2/día de trimetoprima y 750 mg/m2/día de sulfametoxazol, por vía oral en dosis divididas iguales dos veces al día, en 3 días consecutivos por semana. La dosis total no deberá exceder 320 mg de trimetoprima y 1,600 mg de sulfametoxazol.

La siguiente tabla es una guía para lograr la dosis recomendada de acuerdo con la superficie corporal en niños para la profilaxis de neumonía por Pneumocystis carinii:

Superficie corporal

(m2)

Dosis (cada 12 horas)

Tabletas

0.53

½

1.06

1

Pacientes con insuficiencia renal: Se proporciona en la tabla siguiente un esquema de dosificación recomendado para pacientes con insuficiencia renal.

Tabla 4. Esquema de dosis recomendado para pacientes con insuficiencia renal

Depuración de creatinina

Esquema de dosis recomendada

> 30 ml/min

Dosis estándar

15-30 ml/min

La mitad de la dosis estándar

< 15 ml/min

No se recomienda el uso de BACTRIM®

Pacientes ancianos: Los pacientes ancianos con función renal normal deberán recibir la dosis usual para adultos.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

Síntomas: Los síntomas de sobredosis aguda pueden incluir náuseas, vómito, diarrea, dolor de cabeza, vértigo, mareos, alteraciones mentales y visuales; puede presentarse cristaluria, hematuria y anuria en casos graves.

En sobredosis crónica puede aparecer depresión de la médula ósea, manifestada como trombocitopenia o leucopenia, así como otras discrasias sanguíneas causadas por una deficiencia de ácido folínico.

Tratamiento: Dependiendo de los síntomas, se pueden considerar las siguientes medidas de tratamiento: prevención de una mayor absorción, promoción de excreción renal por diuresis forzada (la alcalinización de la orina aumenta la eliminación de sulfametoxazol), hemodiálisis (nota: la diálisis peritoneal no es efectiva), monitoreo del conteo sanguíneo y de electrólitos. Si ocurre una discrasia sanguínea significativa o ictericia, deberá instituirse una terapia específica para estas complicaciones. Pueden administrarse 3-6 mg I.M. de folinato de calcio durante 5-7 días para contrarrestar los efectos de la trimetoprima en la hematopoyesis.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consérvese a no más de 30°C y en lugar seco.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

No se deje al alcance de los niños. Su venta requiere receta médica. Este producto no deberá utilizarse por periodos prolongados sin estricta vigilancia médica. No se administre durante el embarazo ni en niños menores de 12 años. Literatura exclusiva para médicos.

Reporte las sospechas de reacción adversa al correo: farmacovigilancia@cofepris.gob.mx y mexico.info@roche.com

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