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BACTRIM

PRESENTACIÓN: Caja con frasco con 120 ml con medida dosificadora.

PRESENTACIÓN: Caja con frasco con 120 ml con medida dosificadora.

Agregar a interacciones medicamentosas

Rubros de la IPPA

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada 100 mL contienen:

Sulfametoxazol 4.0 g

Trimetoprima 0.8 g

Vehículo c.b.p. 100 ml

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

BACTRIM® deberá utilizarse únicamente en casos en los que, a juicio del médico, los beneficios del tratamiento superen cualquier posible riesgo, sin dejar de considerar el uso de un agente antibacteriano único. Se debe considerar la guía oficial sobre el uso apropiado de agentes antibacteriales y la prevalencia local de la resistencia. Como la susceptibilidad in vitro de las bacterias a los antibióticos varía geográficamente y con el tiempo, deberá tomarse en cuenta siempre la situación local cuando se seleccione una terapia con antibióticos. BACTRIM® sólo debe usarse para tratar o prevenir infecciones que está probado que son causadas por bacterias u otros microorganismos sensibles o que se tiene la fuerte sospecha de esto. Si no se tienen dichos datos, la epidemiología local y los patrones de sensibilidad pueden contribuir a la selección empírica de la terapia adecuada con antibiótico.

Infecciones del tracto respiratorio y del oído: Exacerbación aguda de la bronquitis crónica y otitis media en niños. Tratamiento y profilaxis (primaria y secundaria) de neumonía por Pneumocystis jirovecii en niños y adultos, en especial en Huésped inmunodeficiente.

Infecciones del tracto urogenital: Infecciones del tracto urinario y chancroides.

Infecciones del tracto gastrointestinal: Fiebre tifoidea y paratifoidea, shigellosis (cepas susceptibles de Shigella flexneri y Shigella sonnei cuando la terapia antibacteriana está indicada), diarrea del viajero causada por Escherichia coli enterotoxigénica y cólera (como un adjunto al reemplazo de líquidos y electrólitos).

Otras infecciones: Infecciones provocadas por un amplio rango de organismos (tratamiento posiblemente en combinación con otros antibióticos), como brucellosis, osteomielitis aguda y crónica, nocardiosis, actinomicetoma, toxoplasmosis y blastomicosis Sudamericana.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

Farmacodinamia: BACTRIM® contiene dos ingredientes que actúan en forma sinérgica mediante el bloqueo secuencial de dos enzimas bacterianas que catalizan etapas sucesivas en la biosíntesis del ácido folínico en el microorganismo. Este mecanismo generalmente resulta en actividad bactericida in vitro a concentraciones a las que las sustancias individuales son únicamente bacteriostáticas. Además, BACTRIM® con frecuencia es efectivo contra organismos resistentes a alguno de los dos componentes.

El efecto antibacteriano de BACTRIM® in vitro cubre un amplio rango de organismos patógenos gram-positivos y gram-negativos, aunque la sensibilidad puede variar según el área geográfica:

Organismos Generalmente Sensibles (MIC < 80 mg/L)*:

Cocos:

Branhamella catarrhalis.

Bacilos Gram-Negativos:

Haemophilus influenzae (ß-lactamasa positivo y negativo).

Haemophilus parainfluenzae.

Escherichia coli.

Citrobacter freundii y otras especies de Citrobacter.

Klebsiella pneumoniae.

Klebsiella oxytoca y otras especies de Klebsiella.

Enterobacter cloacae.

Enterobacter aerogenes.

Hafnia alvei.

Serratia marcescens.

Serratia liquefaciens y otras especies de Serratia.

Proteus mirabilis.

Proteus vulgaris.

Morganella morganii.

Shigella spp.

Yersinia enterocolitica y otras especies de Yersinia.

Vibrio cholerae.

Bacilos Gram-Negativos Misceláneos:

Edwardsiella tarda.

Alcaligenes faecalis.

Pseudomonas cepacia.

Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei.

Basados en la experiencia clínica se deberá considerar también a los siguientes organismos como sensibles:

Brucella.

Listeria monocytogenes.

Nocardia asteroides.

Pneumocystis jirovecii.

Cyclospora cayetanensis.

Organismos parcialmente sensibles (MIC 80-160 mg/L)*:

Cocos:

Staphylococcus aureus (sensible a la meticilina y resistente a la meticilina).

Staphylococcus spp. (coagulasa-negativo).

Streptococcus pneumoniae (sensible y resistente a la penicilina).

Bacilos Gram-Negativos:

Haemophilus ducreyi.

Providencia rettgeri y otras especies de Providencia.

Salmonella typhi.

Salmonella enteriditis.

Stenotrophomonas maltophilia (antes Xantomonas maltophilia).

Bacilos Gram-Negativos Misceláneos:

Acinetobacter lwoffi, Acinetobacter anitratus (principalmente A. baumanii), Aeromonas hydrophila.

Organismos resistentes (MIC > 160 mg/L)*:

Mycoplasma spp.

Mycobacterium tuberculosis.

Treponema pallidum.

* Equivalentes Sulfametoxazol. MIC = concentración mínima inhibitoria.

Deberá conocerse la prevalencia local de resistencia a BACTRIM® entre bacterias relevantes a la infección tratada, cuando se prescriban de manera empírica. Para excluir la resistencia, especialmente en infecciones que podrían ser provocadas por un patógeno parcialmente sensible, deberá probarse el aislado para determinar su sensibilidad.

La sensibilidad a BACTRIM® puede ser determinada mediante métodos estandarizados como las pruebas de disco o dilución recomendadas por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS).

Este organismo recomienda los siguientes criterios de sensibilidad que se listan en la siguiente tabla:

Tabla 1. Criterios de sensibilidad recomendados por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)

Prueba de disco*
diámetro
de la zona de inhibición (mm)

Pruebade dilución**
MIC (µg/ml)

Enterobacteriaceae

TMP

SMZ

Sensible

? 16

£ 2

£ 38

Intermedio

11-15

Resistente

£ 10

? 4

? 76

Acinetobacter spp.

Sensible

? 16

£ 2

£ 38

Intermedio

11-15

Resistente

£ 10

? 4

? 76

Burkholderia cepacia

Sensible

? 16

£ 2

£ 38

Intermedio

11-15

Resistente

£ 10

? 4

? 76

Stenotrophomonas maltophila

Sensible

? 16

£ 2

£ 38

Intermedio

11-15

Resistente

£ 10

? 4

? 76

Otros no-Enterobacteriaceae ***

Sensible

£ 2

£ 38

Intermedio

Resistente

? 4

? 76

Staphylococcus spp

Sensible

? 16

£ 2

£ 38

Intermedio

11-15

Resistente

£ 10

? 4

? 76

Enterococcus spp.

Sensible

? 16

£ 0.5

£ 9.5

Intermedio

11-15

1-2

19-38

Resistente

£ 10

? 4

? 76

Streptococcus pneumoniae

Sensible

? 19

£ 0.5

£ 9.5

Intermedio

16-18

1-2

19-38

Resistente

£ 15

? 4

? 76

Haemophilus influenzae y Haemophilus parainfluenzae

Sensible

? 16

£ 0.5

£ 9.5

Intermedio

11-15

1-2

19-38

Resistente

£ 10

? 4

? 76

Neisseria meningitidis

Sensible

? 30

£ 0.12

£ 2.4

Intermedio

26-29

0.25

4.75

Resistente

£ 25

? 0.5

? 9.5

*Disco: 1.25 µg de TMP y 23.75 µg de SMZ.

**Trimetoprima (TMP) y sulfametoxazol (SMZ) en una relación de 1 a 19.

***Otros no-Enterobacteriaceae incluyen Pseudomonas spp. y otra no exigentes, no fermentadores de glucosa, bacilos gram negativos, pero excluyen Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas y maltophila.

Farmacocinética:

Absorción: La trimetoprima y el sulfametoxazol se absorben en forma rápida y casi completa de la porción superior del tracto gastrointestinal tras la administración oral. Tras una dosis única de 160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol, se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas de 1.5-3 µg/ml de trimetoprima y 40-80 µg/ml de sulfametoxazol tras 1-4 horas. Tras la administración repetida de dicha dosis en intervalos de 12 horas, las concentraciones plasmáticas mínimas en el estado estacionario, alcanzadas en 2-3 días, se encuentran entre 1.3 y 2.8 µg/ml para la trimetoprima y entre 32 y 63 µg/ml para el sulfametoxazol.

Biodisponibilidad: La absorción de TMP y SMZ es completa, tal como se refleja en la biodisponibilidad oral absoluta que alcanza 100% con ambos fármacos.

Distribución: El volumen de distribución es de aproximadamente 1.6 L/kg para TMP y de aproximadamente 0.2 L/kg para SMZ; mientras que la fijación a proteínas plasmáticas alcanza el 37% en TMP y el 62% en SMZ.

Se ha reportado una penetración superior de trimetoprima, relativa a sulfametoxazol, en tejido prostático no inflamado, fluido seminal, fluido vaginal, saliva, tejido pulmonar normal e inflamado, y líquido biliar, mientras que la penetración en el líquido cefalorraquídeo y en el humor acuoso es similar para ambos compuestos.

Grandes cantidades de trimetoprima y cantidades menores de sulfametoxazol pasan del torrente sanguíneo al líquido intersticial y otros líquidos corporales extravasculares. Las concentraciones de trimetoprima y sulfametoxazol son mayores que las concentraciones inhibitorias mínimas para la mayoría de los organismos susceptibles.

En humanos, se ha detectado trimetoprima y sulfametoxazol en tejidos fetales (placenta, hígado, pulmón), en la sangre del cordón umbilical y en el líquido amniótico, indicando la transferencia placentaria de ambos fármacos. En general, las concentraciones fetales de trimetoprima son similares a las maternas, y las de sulfametoxazol son menores (ver sección Embarazo y lactancia).

Ambos agentes son excretados en la leche materna. Las concentraciones en la leche materna son similares (trimetoprima) o menores (sulfametoxazol) a las que se encuentran en el plasma materno (ver sección Embarazo y lactancia).

Metabolismo: Aproximadamente el 30% de la dosis de TMP se metaboliza. Con base en los resultados de un estudio in vitro con microsomas de hígado humano, no puede excluirse la implicación de CYP3A4, CYP1A2 y CYP2C9 en el metabolismo oxidativo de TMP. Los principales metabolitos de la trimetoprima son 1- y 3-óxidos y los derivados 3- y 4-hidroxi; algunos metabolitos son microbiológicamente activos.

Aproximadamente el 80% de la dosis de SMZ se metaboliza en el hígado, principalmente con el derivado de N4acetilo (» 40% de la dosis), y en menor grado por conjugación de glucurónidos. SMZ también se somete a metabolismo oxidativo. El primer paso de la ruta oxidativa, que lleva a la formación del derivado de la hidroxilamina, se cataliza por medio de CYP2C9.

Eliminación: Las vidas medias de eliminación de los dos componentes son muy similares (una media de 10 horas para trimetoprima y de 11 horas para sulfametoxazol). Ambas sustancias, así como sus metabolitos, se eliminan casi completamente por los riñones a través de filtración glomerular y secreción tubular, dando concentraciones en la orina de ambas sustancias activas considerablemente mayores que las concentraciones en la sangre. Aproximadamente dos tercios de la dosis de TMP y una quinta parte de la dosis de SMZ se excretan sin alteraciones en la orina. La depuración plasmática total de TMP es igual a 1.9 ml/min/kg. La depuración plasmática total de SMZ es igual a 0.32 ml/min/kg. Una pequeña fracción de cada sustancia se elimina por las heces.

Farmacocinética en situaciones clínicas especiales:

Niños: Los resultados de los diferentes estudios farmacocinéticos clínicos en la población pediátrica con función renal normal han confirmado que la farmacocinética de ambos componentes de BACTRIM®, TMP y SMZ depende de la edad en esta población. Mientras que la eliminación de TMP-SMZ es reducida en los neonatos, durante los primeros dos meses de vida, en adelante tanto TMP como SMZ muestran una eliminación mayor con una depuración corporal más alta y una vida media de eliminación más corta. Las diferencias son más pronunciadas en los pequeños lactantes (> 1.7 meses hasta 24 meses) y disminuyen a medida que aumenta la edad, en comparación con los niños pequeños (1 año hasta 3.6 años), los niños (7.5 años y < 10 años) y los adultos (ver la sección de Dosis y vía de administracción).

Ancianos: Con base en la importancia de la depuración renal en el proceso de eliminación de TMP y teniendo en cuenta que la depuración de creatinina disminuye fisiológicamente a medida que aumenta la edad, puede esperarse una disminución en la depuración renal y depuración corporal total de TMP con la edad. La farmacocinética de SMZ debe verse menos afectada con el aumento de la edad ya que la depuración renal de SMZ corresponde solamente al 20% del total de la depuración de SMZ.

Enfermedad Renal: En pacientes con enfermedad renal grave (depuración de creatinina de 15-30 ml/min), las vidas medias de eliminación de ambos componentes aumentan, requiriendo de un ajuste del régimen posológico. La diálisis peritoneal ambulatoria intermitente o continua no contribuye de manera significativa a la eliminación del TMP-SMZ. TMP y SMZ se eliminan en un grado significativo durante la hemodiálisis y la hemofiltración. Se sugirió aumentar un 50% la dosis de TMP-SMZ después de cada sesión de hemodiálisis. En niños con enfermedad renal (CLcr < 30 ml/min) la depuración de TMP se reduce y se prolonga la vida media de eliminación.

La dosis de TMP-SMZ en pacientes pediátricos con enfermedad renal se debe basar en la función renal (ver la sección de Dosis y vía de administración).

La farmacocinética de TMP y SMZ en pacientes con insuficiencia hepática moderada o severa no presenta una diferencia significativa a la observada en sujetos sanos.

La depuración vía renal de TMP y la depuración metabólica de SMZ aumentan en pacientes con fibrosis quística. En consecuencia, aumenta la depuración plasmática total y disminuye la vida media de eliminación de ambos fármacos.

CONTRAINDICACIONES:

• Pacientes con daño importante del parénquima hepático.

• Pacientes con enfermedad renal grave caracterizada por depuración de creatinina < 15 ml/min (ver sección Dosis y vía de administración).

• Pacientes con una historia de hipersensibilidad a los ingredientes activos o excipientes.

• Recién nacidos durante las primeras 6 semanas de vida.

• No debe administrarse en combinación con dofetilida (ver Interacciones medicamentosas y de otro género).

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El riesgo de malformaciones congénitas no se ha demostrado sistemáticamente con la terapia con cotrimoxazol en mujeres durante la primera parte del embarazo. Los estudios en animales han mostrado que las dosis muy altas de cotrimoxazol produjeron malformaciones fetales típicas de antagonismo de ácido fólico (vea la sección de Precauciones y relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad).

Dado a que tanto la trimetoprima como el sulfametoxazol atraviesan la barrera placentaria y podrían por tanto, interferir con el metabolismo del ácido fólico, BACTRIM® deberá usarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial al feto. Se recomienda que las mujeres embarazadas, o las mujeres que están intentando quedar embarazadas reciban 5 mg diarios de ácido fólico mientras reciben tratamiento con BACTRIM®. Durante la última fase del embarazo, deberá evitarse este fármaco tanto como sea posible debido al riesgo de kernicterus en el neonato (ver sección de Distribución).

Tanto la trimetoprima como el sulfametoxazol pasan a la leche materna. A pesar de que la cantidad de BACTRIM® que ingiere un lactante es pequeña, deberán considerarse los posibles riesgos para el lactante (kernicterus, hipersensibilidad) contra el beneficio terapéutico esperado para la madre (ver sección de Distribución).

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: A las dosis recomendadas, BACTRIM® es generalmente bien tolerado. Los efectos secundarios más comunes son erupciones cutáneas y alteraciones gastrointestinales.

Las siguientes categorías estándar para la frecuencia son empleadas enseguida:

Muy común ³ 1/10; común ³ 1/100 y <1/10; no común ³ 1/1,000 y < 1/100; raros ³ 1/10,000 y < 1/1,000 y muy raros < 1/10,000. Se desconoce (no se puede calcular a partir de los datos disponibles).

Eventos adversos reportados en la población general de pacientes tratados con TMP-SMZ

Clase de órgano/ sistémico

Común

Poco común

Inusual

Muy inusual

Se desconoce

Trastornos de los sistemas circulatorio y linfático

Leucopenia, granulocitopenia, tromboci-topenia, anemia (megaloblástica, hemolítica/autoinmunitaria, aplásica)

Metahemaglobinemia, agranulocitosis, pan-citopenia

Trastornos cardiacos

Miocarditis alérgica

Trastornos del oído y del laberinto

Acúfenos, vértigo

Trastornos oculares

Uveítis

Vasculitis retiniana M

Trastornos gastrointestinales

Náuseas

Vómitos

Diarrea, enterocolitis pseudomembranosa

Glositis, estomatitis

Pancreatitis aguda

Trastornos generales y afecciones en el lugar de la administración

Dolor venoso y flebitis

Trastornos hepatobiliares

Transaminasas elevadas

Bilirrubina elevada, Hepatitis

Colestasis

Necrosis hepática

Síndrome de conducto biliar en desvanecimiento

Trastornos del sistema inmunitario

Hipersensibilidad/ Reacciones alérgicas (fiebre, angioedema, reacciones anafilactoideas, enfermedad del suero)

Infecciones e infestaciones

Infecciones micóticas, como candidiasis

Investigaciones

Hipercaliemia, hiponatremia

Trastornos de metabolismo y nutrición

Hipoglucemia

Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo

Rabdomiólisis

Artralgia, mialgia

Trastornos del sistema nervioso

Convulsiones

Neuropatía (incluida la neuritis periférica y parestesia)

Ataxia, meningitis aséptica/síntomas parecidos a los de la meningitis.

Vasculitis cerebral M

Trastornos psiquiátricos

Alucinaciones

Trastornos renales y urinarios

Nitrógeno en urea elevado, creatinina sérica elevada

Enfermedad renal

Cristaluria

Nefritis intersticial, aumento en la diuresis

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastinales

Infiltrados pulmonares

Vasculitis pulmonar

Trastornos cutáneos y del tejido subcutáneo

Erupción fija medicamentosa dermatitis exfoliativa, erupción, erupción maculopapular, erupción morbiliforme, eritema, prurito

Urticaria

Eritema multiforme, fotosensibilidad, síndrome de Stevens Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, erupción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos

Trastornos vasculares

Púrpura, púrpura de Henoch-Schonlein

Vasculitis, vasculitis necrotizante, granulomatosis con poliangitis, poliarteritis nudosa

Descripción de los eventos adversos seleccionados:

La mayoría de los cambios hematológicos observados han sido leves, asintomáticos y reversibles al suspender el tratamiento.

Como con cualquier otro medicamento, las reacciones alérgicas pueden presentarse en pacientes hipersensibles a los ingredientes del medicamento. Las reacciones cutáneas más comunes observadas con BACTRIM® han sido generalmente leves y rápidamente reversibles después del retiro del medicamento.

Los infiltrados pulmonares notificados en el contexto de alveolitis eosinofílica o alérgica pueden manifestarse mediante síntomas como tos o falta de aliento (ver la sección de Precauciones generales).

Las dosis altas de TMP, como las usadas en pacientes con neumonía causada por Pneumocystis jirovecci, inducen un aumento progresivo pero reversible de las concentraciones de potasio en suero en una cantidad de pacientes importante. Incluso en las dosis recomendadas TMP puede causar hipercaliemia cuando se administra a pacientes con trastornos subyacentes del metabolismo del potasio, enfermedad renal o que reciben medicamentos que inducen hipercaliemia (ver la sección de Precauciones generales).

Se han notificado casos de hipoglucemia en pacientes no diabéticos tratados con TMP-SMZ, por lo general algunos días después de la terapia (ver la sección de Interacciones medicamentosas y de otro género). Los pacientes con enfermedad renal, hepatopatía o desnutrición o que reciben dosis altas de TMP-SMZ tienen riesgo en particular.

Varios pacientes con pancreatitis aguda tuvieron enfermedades graves, incluyendo SIDA.

Seguridad de trimetoprima-sulfametoxazol en pacientes infectados con SIDA: La población de pacientes con SIDA es similar a la población general de pacientes en términos del espectro de eventos adversos que puedan ocurrir. Sin embargo, algunos eventos adversos pueden ocurrir con una frecuencia mayor y diferente al marco clínico.

Estas diferencias conciernen las siguientes clases de órganos sistémicos:

Clase de órgano/ sistémico

Muy común

Poco común

Trastornos de los sistemas circulatorio y linfático

Leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia

Trastornos gastrointes-tinales

Anorexia, náuseas, vómito, diarrea

Trastornos generales y afecciones en el lugar de la administración

Fiebre (por lo general, en conjunto con erupción maculopapular)

Trastornos hepatobiliares

Transaminasas elevadas

Investigaciones

Hipercaliemia

Hiponatremia.

Trastornos de metabolismo y nutrición

Hipoglucemia.

Trastornos cutáneos y del tejido subcutáneo

Erupción maculopapular, prurito


PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: En experimentos con animales, dosis muy altas de trimetoprima-sulfametoxazol produjeron malformaciones fetales típicas de antagonismo de ácido fólico.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

Interacciones farmacocinéticas: La trimetoprima es un inhibidor del transportador de cationes orgánicos 2 (OCT2) y un débil inhibidor de CYP2C8. El sulfametoxazol es un débil inhibidor de CYP2C9.

La exposición sistémica a los fármacos transportados por medio del OCT2 puede aumentar cuando se coadministra con TMP-SMZ. Los ejemplos incluyen dofetilida, amantadina, memantina y lamivudina.

TMP-SMZ no debe administrarse junto con dofetilida (vea la sección Contraindicaciones). Existe evidencia que trimetoprima inhibe el transporte del sistema renal y puede interactuar con la excreción de dofetilida. 160 mg de trimetoprima en combinación con 800 mg de sulfametoxazol coadministrado dos veces al día con 500 mcg de dofetilida dos veces al día durante cuatro días puede resultar en un incremento de 103% en el área bajo la curva concentración-tiempo (ABC) en la dofetilida y un incremento del 93% en la concentración máxima (Cmáx). Dofetilida puede causar arritmias ventriculares serias asociadas con la prolongación del intervalo QT, incluyendo Torsades de Pointes, las cuales están directamente relacionadas con las concentraciones plasmáticas de dofetilida.

Los pacientes que recibieron amantadina o memantina podrían tener mayor riesgo de eventos adversos neurológicos, como son el delirio y las mioclonías

La exposición sistémica a los fármacos metabolizados principalmente por el CYP2C8 puede aumentar cuando se coadministran con TMP-SMZ. Los ejemplos incluyen al paclitaxel, la amiodarona, la dapsona, la repaglinida, la rosiglitazona y la pioglitazona.

El paclitaxel y la amiodarona tienen un índice terapéutico estrecho, por lo tanto, la administración concomitante con TMP-SMZ no se recomienda.

Tanto la dapsona como el TMP-SMZ pueden causar metahemoglobinemia y, por lo tanto, existe un potencial de interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. Los pacientes que reciben dapsona y TMP-SMZ deben monitorearse para verificar la presencia de metahemoglobinemia. Si es posible, deben considerarse terapias alternas.

Los pacientes que reciben repaglinida, rosiglitazona o pioglitazona deben monitorearse de forma regular para verificar la existencia de hipoglucemia.

La exposición sistémica a los fármacos metabolizados principalmente por el CYP2C9 puede aumentar cuando se coadministran con TMP-SMZ. Los ejemplos incluyen cumarinas (warfarina, acenocoumarol, fenoprocumón), fenitoína y derivados de la sulfonilurea (glibenclamida, gliclazida, glipizida, clorpropamida y tolbutamida).

Debe monitorearse la coagulación en los pacientes que reciben cumarinas.

Se ha observado un aumento del 39% en la vida media y una disminución del 27% en la velocidad de depuración de la fenitoína tras la administración de dosis estándar de TMP-SMZ. Los pacientes que reciben fenitoína deberán monitorearse para verificar la existencia de signos de toxicidad por la fenitoína.

Los pacientes que reciben derivados de sulfonilurea (incluyendo glibenclamida, gliclazida, glipizida, clorpropamida y tolbutamida) deben monitorearse de forma regular para verificar si existe hipoglucemia.

Interacciones farmacodinámicas e interacciones con mecanismos indefinidos: La tasa de incidencia y la gravedad de las reacciones adversas mielotóxicas y nefrotóxicas puede aumentar cuando se administra TMP-SMZ de manera concomitante con otros medicamentos que se sabe que son mielosupresores o asociados con enfermedad renal como análogos nucleósidos, tacrolimus, azatioprina o mercaptopurina. Los pacientes que reciben TMP-SMZ de manera concomitante con dichos medicamentos deben monitorearse para detectar toxicidad hematológica y/o renal.

Debe evitarse la coadministración con clozapina, un medicamento conocido por tener un potencial sustancial de causar agranulocitosis.

Se ha observado una mayor incidencia de trombocitopenia en pacientes ancianos bajo tratamiento con ciertos diuréticos, principalmente tiazidas. Las plaquetas deben monitorearse de manera regular en pacientes que reciben diuréticos.

Las sulfonamidas, incluyendo al sulfametoxazol, pueden competir con la unión a las proteínas y con el transporte renal del metotrexato, aumentando así la fracción libre de metotrexato y la exposición sistémica al mismo.

Se han reportado casos de pancitopenia en los pacientes a quienes se les está administrando una combinación de trimetoprima y metotrexato (ver Precauciones generales). La trimetoprima tiene una baja afinidad para la dehidrofolato reductasa humana, pero puede incrementar la toxicidad del metotrexato, especialmente en presencia de otros factores de riesgo tales como la edad avanzada, hipoalbuminemia, enfermedad renal y disminución de la reserva de médula ósea y en pacientes que recibieron altas dosis de metotrexato. Los pacientes en riesgo deben tratarse con ácido fólico o folinato de calcio para contrarrestar los efectos de metotrexato sobre la hematopoyesis.

Algunos reportes ocasionales sugieren que los pacientes que reciben pirimetamina como profilaxis de malaria en dosis mayores a 25 mg a la semana pueden desarrollar anemia megaloblástica si se prescribe TMP-SMZ en forma concomitante.

Debido a los efectos ahorradores de potasio del TMP-SMZ, debe tenerse precaución cuando el TMP-SMZ se administre junto con otros agentes que aumenten el potasio en suero, como son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina. Se ha observado un deterioro reversible de la función renal, en pacientes tratados con TMO-SMZ más ciclosporina tras un trasplante renal.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: TMP-SMZ, específicamente el componente trimetoprima, pueden interferir con un ensayo de metotrexato sérico que utiliza la técnica de unión competitiva a las proteínas cuando se utiliza dihidrofolato reductasa bacteriana como la proteína de unión. No ocurre sin embargo, ninguna interferencia cuando se determina el metotrexato por un ensayo radioinmunológico.

La presencia de trimetoprima y sulfametoxazol puede también interferir con la reacción de picrato alcalino de Jaffé para la creatinina, provocando que los valores normales aumenten aproximadamente en un 10%.

PRECAUCIONES GENERALES: Para minimizar el riesgo de reacciones adversas, la duración del tratamiento con BACTRIM® deberá ser tan corta como sea posible, especialmente en pacientes ancianos.

Reacciones adversas serias: Existe un riesgo aumentado de efectos adversos en pacientes ancianos o cuando existen otras complicaciones, como función hepática y/o renal disminuida, o el uso concomitante de otros fármacos (en cuyo caso el riesgo podrá estar relacionado a la dosis y duración del tratamiento). En casos raros se han reportado desenlaces fatales en conexión con reacciones adversas como discrasias sanguíneas, eritema multiforme exudativo mayor (síndrome de Stevens-Johnson), necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), síndrome de hipersensibilidad a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) y necrosis hepática fulminante.

Reacciones de hipersensibilidad y reacciones alérgicas: Deberá suspenderse inmediatamente el tratamiento a la primera aparición de erupción cutánea o cualquier otra reacción adversa grave.

BACTRIM® deberá administrarse con cuidado a pacientes con una historia de alergias graves y asma bronquial.

Los infiltrados pulmonares notificados en el contexto de alveolitis eosinofílica o alérgica pueden manifestarse mediante síntomas como tos o falta de aliento. Si esos síntomas aparecieran o empeoraran de manera inesperada, el paciente debe ser reevaluado y debe considerarse interrumpir la terapia con BACTRIM®.

Efectos renales: Las sulfonamidas, incluido BACTRIM®, pueden inducir aumento de diuresis, en particular en pacientes con edema de origen cardiaco.

El monitoreo estrecho de potasio en suero y de la función renal se justifica en pacientes que reciben dosis altas de BACTRIM®, como las usadas en pacientes con neumonía causada por Pneumocystis jirovecii, o en pacientes que reciben dosis estándar de BACTRIM® con trastorno subyacente de metabolismo del potasio o enfermedad renal, o que están recibiendo medicamentos que inducen hipercaliemia (ver la sección de Interacciones medicamentosas).

Poblaciones especiales: En caso de enfermedad renal, deberá ajustarse la dosis de acuerdo con las Instrucciones Especiales de Administración. Se debe realizar un monitoreo estrecho a los pacientes con enfermedad renal grave (es decir, con depuración de creatinina de 15-30 ml/min) que están recibiendo trimetoprima-sulfametoxazol para detectar signos y síntomas de toxicidad tales como náuseas, vómito e hipercaliemia.

Si se administra BACTRIM® durante periodos prolongados, se requiere de conteos sanguíneos regulares. Si se detectara una reducción significativa en la cuenta de cualquier elemento sanguíneo formado, deberá suspenderse el tratamiento. A menos que se trate de un caso excepcional, no se deberá administrar este fármaco a pacientes con trastornos hematológicos serios.

Se han reportado casos de pancitopenia en los pacientes tratados con una combinación de trimetoprima y metotrexato (vea Interacciones medicamentosas y de otro género).

En pacientes ancianos, o en pacientes con deficiencia preexistente de ácido fólico o falla renal, pueden presentarse cambios hematológicos indicativos de deficiencia de ácido fólico. Estos cambios son reversibles mediante una terapia de ácido folínico.

Debido a la posibilidad de hemólisis, no deberá administrarse BACTRIM® a pacientes con una deficiencia de G6PD a menos que sea absolutamente esencial, y en tal caso únicamente en dosis mínimas.

Como con todos los fármacos que contienen sulfonamidas, se recomienda tener cuidado en pacientes con porfiria o disfunción tiroidea.

Los pacientes que son “acetiladores lentos” pueden ser más propensos a reacciones idiosincráticas a las sulfonamidas.

Tratamiento a largo plazo: Deberán llevarse a cabo análisis de orina y pruebas de función renal con regularidad en pacientes bajo tratamiento prolongado con BACTRIM® (especialmente en los que presenten enfermedad renal). Durante el tratamiento, deberá asegurarse una ingesta adecuada de líquidos y una eliminación normal de orina para prevenir la cristaluria.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Dosis Estándar: Las dosis estándar para adultos y niños mayores de 12 años se lista abajo:

Tabla 2. Dosis estándar para adultos y niños mayores de 12 años

Medidas de suspensión

Mañana

Noche

Dosis estándar

4

4

Dosis mínima y dosis para terapia de largo plazo (más de 14 días)

2

2

Dosis alta (para casos particularmente graves)

6

6

La mejor manera de tomar BACTRIM® es tras las comidas, con una cantidad adecuada de líquidos.

Duración del Tratamiento: En infecciones agudas, deberá administrarse BACTRIM® durante al menos 5 días o hasta que el paciente no muestre síntomas por 2 días mínimo. Si no es evidente una mejoría clínica tras 7 días de terapia, deberá re-evaluarse al paciente.

Neumonía por Pneumocystis jirovecii: La dosis recomendada es de hasta 20 mg de trimetoprima y hasta 100 mg por kg de peso de sulfametoxazol al día, administrados en dosis iguales divididas cada 6 horas durante 14 días.

La siguiente tabla es una guía para el límite superior de dosis de acuerdo con el peso corporal, para pacientes que sufren de neumonía por Pneumocystis jirovecii:

Tabla 3. Guía para el límite superior de dosis de acuerdo con el peso corporal, para pacientes que sufren de neumonía por Pneumocystis jirovecii

Peso corporal

kg

Dosis-cada 6 horas
Medidas

8

1 (5 ml)

16

2 (10 ml)

24

3 (15 ml)

32

4 (20 ml)

40

5 (25 ml)

48

6 (30 ml)

64

8 (40 ml)

80

10 (50 ml)

Instrucciones Especiales de Administración:

Niños:

Administración oral: Las recomendaciones para niños son aproximadamente equivalentes a una dosis de 6 mg de trimetoprima y 30 mg de sulfametoxazol por kg de peso corporal al día y se proporcionan en la siguiente tabla:

Tabla 4. Dosis normal para niños menores de 12 años de edad

Edad

Medidas de suspensión

6 semanas a 5 meses

½ (2.5 ml)

6 meses a 5 años

1 (5 ml)

6 años a 12 años

2 (10 ml)

Neumonía por Pneumocystis jirovecii (profilaxis): La dosis recomendada para niños es de 150 mg/m2/día de trimetoprima y 750 mg/m2/día de sulfametoxazol, por vía oral en dosis iguales divididas dos veces al día, en 3 días consecutivos por semana. La dosis total diaria no deberá exceder 320 mg de trimetoprima y 1,600 mg de sulfametoxazol.

La siguiente tabla es una guía para lograr la dosis recomendada de acuerdo a la superficie corporal en niños para la profilaxis de Neumonía por Pneumocystis jirovecii.

Superficie corporal (m2)

Dosis (cada 12 horas)

0.26

½ (2.5 ml)

0.53

1 (5 ml)

1.06

2 (10 ml)

Pacientes con Enfermedad renal: Se proporciona en la tabla siguiente un esquema de dosificación recomendado para pacientes con enfermedad renal.

Tabla 5. Esquema de dosis recomendado para pacientes con enfermedad renal

Depuración de creatinina

Esquema de dosis recomendada

> 30 ml/min

Dosis estándar

15-30 ml/min

La mitad de la dosis estándar

< 15 ml/min

No debe usarse BACTRIM®

Pacientes sometidos a diálisis: Los pacientes sometidos a hemodiálisis deben recibir en un inicio una dosis de carga normal de TMP-SMZ, seguida de media dosis adicional después de cada sesión de hemodiálisis.

La diálisis peritoneal da como resultado la depuración de TMP y SMZ administrados. No se recomienda el uso de TMP-SMZ en pacientes que reciben diálisis peritoneal.

Pacientes Ancianos: Los pacientes ancianos con función renal normal deberán recibir la dosis usual para adultos.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

Síntomas: Los síntomas de sobredosis aguda pueden incluir náuseas, vómito, diarrea, dolor de cabeza, vértigo, mareos, alteraciones mentales y visuales; puede presentarse cristaluria, hematuria y anuria en casos graves.

En sobredosis crónica puede aparecer depresión de la médula ósea, manifestada como trombocitopenia o leucopenia, así como otras discrasias sanguíneas causadas por una deficiencia de ácido folínico.

Tratamiento: Dependiendo de los síntomas, se pueden considerar las siguientes medidas de tratamiento: prevención de una mayor absorción, promoción de excreción renal por diuresis forzada (la alcalinización de la orina aumenta la eliminación de sulfametoxazol), hemodiálisis (nota: la diálisis peritoneal no es efectiva), monitoreo del conteo sanguíneo y de electrólitos. Si ocurre una discrasia sanguínea significativa o ictericia, deberá instituirse una terapia específica para estas complicaciones. Pueden administrarse 3-6 mg i.m. de folinato de calcio durante 5-7 días para contrarrestar los efectos de la trimetoprima en la hematopoyesis.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Protéjase de la luz.

Consérvese el frasco bien cerrado a temperatura ambiente a no más de 30°C.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

No se deje al alcance de los niños. Su venta requiere receta médica. Este producto no deberá utilizarse por periodos prolongados sin estricta vigilancia médica. No se administre durante el embarazo ni en niños menores de 3 meses. Contiene 63 por ciento de otros azúcares. Literatura exclusiva para médicos.

Reporte las sospechas de reacción adversa al correo: farmacovigilancia@cofepris.gob.mx

La seguridad del paciente es una responsabilidad compartida, Roche le proporciona información científica y recibe sus reportes de sospechas de reacciones adversas a través del Centro de Información Médica y la Unidad de Farmacovigilancia. Contáctenos.

Tels.: (55) 5258 5225, 5258 5099, 01800-8218887

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