FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada TABLETA contiene:
Levodopa 250 mg
Carbidopa 25 mg
Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: CLOISONE está indicado para el tratamiento de los signos motores y síntomas característicos de la enfermedad de Parkinson idiopática, del síndrome parkinsoniano o de los parkinsonismos secundarios que se manifiestan clínicamente como: rigidez, bradicinesia, temblor, disfagia, sialorrea e inestabilidad postural.

CLOISONE es el resultado farmacológico de combinar levodopa, el precursor de la dopamina, y carbidopa un inhibidor de la descarboxilasa, con el objetivo de reducir el tiempo del cese del beneficio motor de la levodopa, referido como fenómeno de “apagado” (off) en aquellos pacientes tratados anteriormente con levodopa sola que han presentado respuestas de duración muy variable con fluctuaciones motoras caracterizadas por deterioro al cesar el efecto de cada dosis (fenómeno de “disipación” del efecto), disquinesias durante el efecto máximo, acinesia o trastornos motores de corta duración.

Cuando el resultado obtenido con la administración de levodopa como monofármaco es irregular y no se logra controlar uniformemente durante todo el día los signos y síntomas de la enfermedad, la sustitución de ésta por la combinación levodopa-carbidopa, CLOISONE suele ser eficaz para reducir las fluctuaciones en la respuesta terapéutica y evita recurrir al incremento de dosis de levodopa con sus consecuentes efectos adversos.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

Farmacocinética:

Absorción: La levodopa es rápida y bien absorbida en el tracto gastrointestinal. Cerca del 40 al 70% de la dosis de carbidopa es absorbida después de su administración oral, no obstante que la levodopa no aumenta la absorción de carbidopa, esta última sí puede aumentar la absorción de levodopa porque suprime el metabolismo de la misma en el tracto gastrointestinal; asimismo, la administración conjunta de levodopa-carbidopa incrementa los niveles plasmáticos de levodopa como resultado de la inhibición a nivel periférico del metabolismo de la levodopa.

Distribución: La levodopa se distribuye ampliamente en los tejidos corporales: páncreas, hígado, tracto gastrointestinal, glándulas salivales, riñones y piel con un volumen total de distribución cercano a 65% del peso corporal. Menos de 1% de la levodopa absorbida penetra en el sistema nervioso central y solamente una pequeña cantidad pasa al cerebro. Se fija en 10 a 30% de las proteínas plasmáticas. La carbidopa también se distribuye ampliamente en la mayoría de los tejidos corporales, no atraviesa la barrera hematoencefálica.

Se une en 36% a las proteínas del plasma. La vida media plasmática de levodopa es de alrededor de 1 hora y para carbidopa de 1 a 2 horas, cuando se administran conjuntamente, su vida media es de 1.5 a 2 horas

Tras la coadministración de carbidopa y levodopa en seres humanos, las concentraciones plasmáticas de levodopa aumentaron considerablemente en comparación con administración únicamente de levodopa a la misma dosis, en tanto que las concentraciones plasmáticas de dopamina y de ácido homovanílico, dos metabolitos principales de la levodopa, disminuyeron considerablemente.

Metabolismo:

Carbidopa: En estudios de balance de masas con personas sanas y pacientes con enfermedad de Parkinson, tras la administración oral de una dosis de carbidopa, la Cmax en plasma alcanzó su valor máximo en 2-4 horas en los sujetos normales, y en 1½-5 horas en personas que expresaban la enfermedad. La comparación de los metabolitos urinarios de sujetos sanos y enfermos indicó que el medicamento es metabolizado hasta el mismo grado en unos y otros. La vida media del fármaco fue de siete horas y 35% éste fue excretado en forma de metabolitos por la orina. No se halló ninguna hidracina.

Entre los metabolitos excretados se encuentran el ácido-alfa-metil-3-metoxi-4-hidroxifenilpropiónico y el ácido alfa-metil-3,4-dihidroxifenilpropiónico, que representaron, respectivamente, alrededor de 14 y del 10% de los metabolitos excretados.

Se encontraron otros dos metabolitos menos importantes. Uno de ellos fue identificado como 3,4-dihidroxifenilacetona y el otro, tentativamente, como N-metilcarbidopa. Cada uno de ellos representó menos de 5% de los metabolitos urinarios.

Levodopa: Es metabolizada ampliamente. Aunque se pueden formar más de 30 metabolitos, principalmente se forman en dopamina, epinefrina y norepinefrina, y finalmente en los ácidos dihidroxifenilacético, homovanílico y vanilmandélico. En el plasma y en el líquido cefalorraquídeo aparece 3-0-metildopa, cuyo significado clínico se desconoce.

Cuando se administró dosis únicamente de levodopa a pacientes con enfermedad de Parkinson en ayunas, la Cmax plasmática fue alcanzada en un lapso de ½-2 horas, y sigue siendo apreciable durante 4-6 horas. Aproximadamente 30% de la concentración máxima corresponde a catecolaminas, 15% a dopamina, y 10% a dopa.

Efecto de la carbidopa sobre el metabolismo de la levodopa: En personas sanas, carbidopa aumenta sistemáticamente las concentraciones plasmáticas de levodopa, en cantidades estadísticamente significativas en comparación con placebo, tanto cuando se administró antes que la levodopa como cuando se administraron ambos fármacos al mismo tiempo.

En un estudio, el tratamiento previo con carbidopa aumentó aproximadamente cinco veces las concentraciones plasmáticas producidas por una sola dosis de levodopa y prolongó la duración de las concentraciones plasmáticas de levodopa de cuatro horas a ocho horas. En otros estudios se obtuvieron resultados similares cuando se administraron ambos medicamentos al mismo tiempo.

En un estudio en el que se administró una sola dosis de levodopa a pacientes con enfermedad de Parkinson previamente tratados con carbidopa, se observó un aumento de la vida media de levodopa de 3 a 15 horas. La carbidopa aumentó por lo menos al triple la concentración de levodopa, que permaneció no metabolizada. El tratamiento previo con carbidopa disminuyó la cantidad de dopamina y ácido homovanílico en plasma y orina.

Excreción:

Levodopa: Sus metabolitos son excretados rápidamente por la orina, de forma tal que a las dos horas ésta contiene la tercera parte de la dosis administrada. De 80 a 90% de los metabolitos urinarios son ácidos fenilcarboxílicos, principalmente ácido homovanílico. De 1 a 2% de la concentración recuperada en 24 horas es dopamina, y menos de 1% epinefrina, norepinefrina y levodopa intacta.

También se detectaron pequeñas cantidades en el intestino delgado que sugieren una vía de eliminación biliar de menos de 7% de la dosis y no se encontró ninguna cantidad en el cerebro.

Carbidopa: Se elimina por orina y heces. Las cantidades eliminadas fueron aproximadamente iguales en ambos grupos. También hay en la orina carbidopa intacta. No se encontró ningún producto conjugado.

Farmacodinamia: Los síntomas de la enfermedad de Parkinson han sido relacionados con una pérdida de dopamina en el cuerpo estriado del cerebro. El empleo de la levodopa como precursor metabólico de la dopamina, controla los síntomas de la enfermedad de Parkinson al ser transformada en dopamina en el cerebro.

Tras su administración vía oral, la levodopa es descarboxilada y convertida en dopamina rápidamente en los tejidos extracerebrales, y sólo una pequeña cantidad llega sin modificación al sistema nervioso central. Por lo tanto, para obtener un efecto terapéutico eficiente es necesario administrar dosis elevadas de levodopa a intervalos frecuentes, que a menudo provocan muchas reacciones adversas, algunas de las cuales son atribuibles a la formación de dopamina en los tejidos extracerebrales.

La combinación de carbidopa con levodopa es justificada por su función conjunta, debido a que carbidopa, no atraviesa la barrera hematoencefálica e inhibe la descarboxilación extracerebral de la levodopa, permitiendo un incremento de la biodisponibilidad de levodopa, la cual es transportada y biotransformada en el cerebro en dopamina.

La combinación levodopa-carbidopa, CLOISONE disminuye los efectos adversos y mejora la respuesta terapéutica general, en comparación con la obtenida únicamente con levodopa, al proporcionar concentraciones plasmáticas eficaces, duraderas y con dosis menores, que las requeridas al emplear levodopa como monofármaco.

CONTRAINDICACIONES: No debe administrarse CLOISONE de manera concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (de acuerdo al criterio del médico tratante, puede emplearse con precaución y a dosis bajas de inhibidores selectivos de la monoaminooxidasa B), debe suspenderse la administración de dichos inhibidores por lo menos dos semanas antes de iniciar el tratamiento con CLOISONE.

CLOISONE está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes o con glaucoma de ángulo estrecho.

Como levodopa puede activar un melanoma maligno, no se debe administrar CLOISONE a pacientes con lesiones cutáneas sospechosas o con antecedentes de melanoma.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Se desconoce los efectos de CLOISONE durante el embarazo y la lactancia en seres humanos; por lo que durante su el empleo en estos periodos se debe asegurar que los beneficios superen los posibles riesgos. No debe administrarse CLOISONE a madres que se encuentren en periodo de lactancia.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos adversos frecuentes en los pacientes tratados con CLOISONE son los debidos a la acción neurofarmacológica central de dopamina como son contracciones musculares y el blefarospasmo.

Generalmente, estas reacciones se pueden reducir disminuyendo la dosificación.

Efectos frecuentes: Náuseas, disquinesias, movimientos coreiformes, distónicos u otros de carácter involuntario.

Efectos poco frecuentes: Irregularidades cardiacas, palpitaciones, hipotensión ortostática, bradicinesia, anorexia, vómito, mareo y somnolencia.

Efectos raros: Hemorragia gastrointestinal, úlcera duodenal, hipertensión, flebitis, leucopenia, anemia hemolítica y no hemolítica, trombocitopenia, agranulocitosis, dolor precordial, disnea, parestesias y convulsiones.

Otros efectos observados con la levodopa sola son:

Neurológicos: Ataxia, entumecimiento, aumento del temblor en manos, fibrilaciones y calambres musculares, trismos, activación del síndrome de Horner latente.

Psíquicos: Confusión, somnolencia, insomnio, pesadillas, alucinaciones, ilusiones, agitación, ansiedad, euforia, alteraciones mentales, incluyendo ideación paranoide y episodios psicóticos, depresión con o sin tendencias suicidas, demencia.

Gastrointestinales: Sequedad de boca, sabor amargo, sialorrea, disfagia, bruxismo, hipo, dolor y molestias abdominales, estreñimiento, diarrea, flatulencia, sensación de ardor en la lengua.

Metabólicos: Aumento o pérdida de peso, edema.

Cutáneos: Bochornos, aumento de sudoración, coloración oscura del sudor, erupciones, caída del cabello.

Genitourinarios: Retención urinaria, incontinencia, oscurecimiento de la orina, priapismo.

Órganos de los sentidos: Diplopía, visión borrosa, midriasis, crisis oculógiras.

Otros: Debilidad, desmayos, fatiga, cefalea, ronquera, malestar general, bochornos, sensación de estimulación, ritmo respiratorio peculiar, síndrome neuroléptico maligno, melanoma maligno (véase Contraindicaciones).

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos. En estudios realizados en animales con dosificaciones de 120 mg/kg/día de carbidopa no mostraron ningún indicio de teratogenicidad. En ensayos de 96 semanas con animales (ratas), a dosificaciones orales de 25, 45 o 135 mg/kg/día de carbidopa, no se reveló algún valor significativo de la mortalidad. Con dosis de 30, 60 o 120 mg/kg/día de carbidopa administrada vía oral no se obtuvo ningún efecto sobre la actividad reproductiva, fértil o supervivencia de las crías. La dosis máxima redujo moderadamente el aumento de peso corporal de los machos.

En estudios con animales (conejos), levodopa produjo malformaciones viscerales y esqueléticas a dosis de 125 y 250 mg/kg/día. En administraciones concomitantes de carbidopa y levodopa, a dosis variables entre 25/250 y 100/500 mg/kg/día, no se observó ningún efecto teratogénico en los ratones, pero en los conejos hubo malformaciones viscerales y esqueléticas cuantitativa y cualitativamente similares a las observadas con la levodopa sola.

En ratas que recibieron combinaciones de hasta 10/100 mg/kg /día, carbidopa y levodopa, vía oral durante 106 semanas, no se observó ningún efecto sobre la mortalidad ni sobre la frecuencia y el tipo de neoplasias.

Las combinaciones de carbidopa y levodopa a dosis de hasta 10/100 mg/kg/día no tuvieron ningún efecto dañino sobre la actividad reproductiva en ratas machos o hembras ni sobre el crecimiento y la supervivencia de sus crías.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Se debe tener precaución al emplear CLOISONE de manera concomitante con los siguientes medicamentos:

La adición de CLOISONE a un tratamiento con medicamentos antihipertensivos puede causar síntomas de hipotensión postural, por lo que puede ser necesario reajustar la dosificación de los antihipertensivos.

Ha habido raros informes de reacciones adversas, incluyendo hipertensión y discinesia, debidas al uso concomitante de antidepresivos tricíclicos y CLOISONE.

Las fenotiacinas y las butirofenonas pueden reducir los efectos terapéuticos de la levodopa, y se ha informado que la fenitoína y la papaverina anulan los efectos benéficos de levodopa en la enfermedad de Parkinson. Por lo tanto, se debe vigilar cuidadosamente la pérdida de respuesta terapéutica en los pacientes que reciban estos medicamentos al mismo tiempo que CLOISONE.

Dado que la levodopa compite con ciertos aminoácidos, su absorción puede resultar disminuida en algunos pacientes que estén recibiendo una dieta rica en proteínas.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: En anormalidades pasajeras de las pruebas de laboratorio, que no se han acompañado de ninguna alteración clínica, se han observado aumentos de nitrógeno ureico en la sangre, transaminasas-glutámico-oxalacética y glutámico-pirúvica del suero, deshidrogenasa láctica, bilirrubina, fosfatasa alcalina o yodo proteico.

También se han observado disminuciones de hemoglobina y el hematócrito, aumento de la glucosa sérica y leucocitos, y sangre en la orina.

Por lo general, las concentraciones sanguíneas de nitrógeno ureico, creatinina y ácido úrico son menores durante la administración de CLOISONE que cuando se emplea únicamente levodopa.

Se han observado pruebas de Coombs positivas tanto con CLOISONE como con levodopa sola; pero la aparición de anemia hemolítica es sumamente rara.

CLOISONE puede causar reacción falsa-positiva en la determinación de cuerpos cetónicos en la orina (cetonuria). También se pueden obtener resultados falsos-negativos en las pruebas de glucosuria por métodos basados en la oxidasa de la glucosa.

PRECAUCIONES GENERALES: En aquellos pacientes que han sido tratados únicamente con levodopa y se desee emplear la combinación levodopa-carbidopa, se deberá descontinuar el tratamiento con el monofármaco 12 horas antes de iniciar la terapia con CLOISONE.

La carbidopa no disminuye las reacciones adversas debidas a los efectos de la levodopa en el sistema nervioso central; por el contrario, hace posible la llegada de más levodopa al cerebro por lo que ciertos efectos adversos sobre el sistema nervioso central como las disquinesias pueden manifestarse mas rápido. La combinación de estos fármacos permite en empleo de dosis menores de levodopa.

No obstante que en ensayos realizados con animales a dosificaciones concomitantes de carbidopa y levodopa, la disminución de la formación de dopamina en los tejidos extracerebrales, como el corazón, protege contra el desarrollo de arritmias cardiacas inducidas por dopamina. CLOISONE debe ser administrado cuidadosamente a pacientes con enfermedad cardiovascular o pulmonar, asma bronquial, enfermedades renales, hepáticas o endocrinas, así como en pacientes con antecedentes de infarto al miocardio con arritmia auricular, nodal o ventricular. Razón por la cual deben realizarse evaluaciones periódicas cardiovasculares, hepáticas, hematopoyéticas y de la función renal durante la prolongación de la terapia.

CLOISONE puede ser causa de disturbios mentales, reacciones que son debidas al incremento de dopamina en el cerebro tras la administración de levodopa. Todo paciente con psicosis pasada o actual tratado con CLOISONE debe ser observado cuidadosamente debido a que puede desarrollar depresión con tendencias suicidas concomitantes.

Se debe tener precaución si se administra al mismo tiempo medicamentos psicoactivos y CLOISONE (véase Interacciones medicamentosas y de otro género). Pacientes con antecedentes convulsivos también deben ser tratados con precaución.

El paciente debe ser observado cuidadosamente cuando se reduce la dosis abruptamente o se abandona el tratamiento, especialmente si el paciente está bajo tratamiento con neurolépticos, debido a que pueden expresarse síntomas complejos semejantes al SNM (síndrome neuroléptico maligno).

Los pacientes que sufren glaucoma de ángulo abierto deben ser tratados con CLOISONE con precaución, siempre y cuando se controle bien la presión intraocular y se vigilen cuidadosamente los cambios de dicha presión durante el tratamiento.

Pacientes con antecedentes de úlcera péptica pueden presentar hemorragia gastrointestinal con dosis únicas de levodopa.

Si es necesario aplicar anestesia general, se puede continuar la administración de CLOISONE mientras se permita que el paciente tome líquidos y medicamentos orales. Si se interrumpe temporalmente el tratamiento se puede volver a administrar la dosificación diaria usual tan pronto como el paciente pueda ingerir el medicamento.

Empleo en niños: No se ha determinado la seguridad de CLOISONE en pacientes menores de 18 años.

Uso pediátrico: La seguridad y efectividad de este fármaco en pacientes pediátricos no ha sido establecida

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral. Las tabletas de CLOISONE se pueden partir fácilmente por la mitad. La dosificación diaria óptima de CLOISONE tiene que ser determinada en cada paciente mediante un cuidadoso ajuste. CLOISONE se presenta en tabletas con una proporción carbidopa:levodopa de 1:10 (CLOISONE 25/250).

Consideraciones generales: La dosificación se debe ajustar a las necesidades individuales de cada paciente, respecto a las dosis empleadas como a la frecuencia de su administración.

Los estudios muestran que la dopadescarboxilasa periférica es saturada por carbidopa a dosis de aproximadamente 70 a 100 mg diarios. Dosis de carbidopa menores aumentan las probabilidades de experimentar náuseas y vómito.

Cuando se comienza un tratamiento con CLOISONE 25/250, la dosificación inicial es de media tableta una o dos veces al día.

Es posible que esta dosificación proporcione la cantidad óptima de carbidopa que muchos pacientes necesitan. Si es necesario, añadir media tableta cada día o cada dos días hasta obtener la respuesta óptima.

Con la administración de CLOISONE se ha observado respuesta el primer día de tratamiento y en algunos casos después de una sola dosis. Por lo general, se llega a una dosificación óptima en un término de siete días, en comparación con las semanas o meses necesarios cuando se administra únicamente levodopa.

Pacientes tratados con levodopa como monofármaco: Dado que tanto la respuesta terapéutica como las reacciones adversas ocurren más rápidamente con CLOISONE, se debe vigilar cuidadosamente a los pacientes durante el periodo de ajuste de la dosis. Específicamente, pueden manifestarse movimientos involuntarios más rápidamente con CLOISONE que con la administración únicamente de levodopa, y en ese caso puede ser necesario reducir la dosificación.

Se debe suspender la administración de levodopa por lo menos 12 horas antes de iniciar el tratamiento de CLOISONE (24 horas antes en el caso de los productos de liberación prolongada).

Se debe escoger una dosificación diaria de CLOISONE que proporcione aproximadamente 20% de la dosificación anterior de levodopa.

La dosificación inicial sugerida para la mayoría de los pacientes que estaban tomando más de 1,500 mg de levodopa al día es de una tableta de CLOISONE 25/250 tres o cuatro veces al día.

Mantenimiento: Se debe individualizar y ajustar el tratamiento según la respuesta terapéutica que se desea obtener.

Para una inhibición óptima de la descarboxilación extracerebral de la levodopa, hay que proporcionar por lo menos 70 a 100 mg de carbidopa por día.

Si es necesario, se puede aumentar a la dosificación de CLOISONE 25/250 media o una tableta cada día o cada dos días, hasta un máximo de ocho tabletas al día. La experiencia con dosificaciones diarias totales de carbidopa de más de 200 mg es limitada.

Dosificación máxima recomendada: Ocho tabletas de CLOISONE 25/250 al día (200 mg de carbidopa y 2 g de levodopa), que equivalen aproximadamente a 3 mg/kg de carbidopa y 30 mg/kg de levodopa en un paciente de 70 kg de peso.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: El blefarospasmo puede ser un signo temprano de sobredosificación en algunos pacientes.

Realizar lavado gástrico inmediato y aplicar medidas generales de sostén. Administrar juiciosamente líquidos por vía intravenosa, y mantener una vía respiratoria adecuada.

Monitoreo electrocardiográfico, vigilar posible aparición de arritmias; si es necesario, adminístrese el tratamiento antiarrítmico apropiado. Se debe tener en cuenta la posibilidad de que el paciente haya tomado otros medicamentos además de CLOISONE. Se ignora el valor del empleo de diálisis en el tratamiento de la sobredosificación de CLOISONE.

La piridoxina puede revertir rápidamente los efectos antiparkinsonianos de la levodopa cuando ésta es empleada como monofármaco, sin embargo, no tiene ningún efecto para contrarrestar las acciones de la combinación levodopa-carbidopa .

PRESENTACIONES: Caja con 30, 60 o 100 tabletas.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese a no más de 30°C. Protéjase de la luz.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. No use en el embarazo y la lactancia. Prohibida la venta fraccionada del producto.

Hecho en México por:

PSICOFARMA, S.A. de C.V.

Calz. de Tlalpan No.4369

Col. Toriello Guerra, Deleg. Tlalpan

C.P. 14050, México, D.F.

Reg. Núm. 451M97, SSA IV